疾病与手术操作分类编码作为病案信息管理的核心技术，由于它涵盖的知识面广、更新快，一直是业内人士探索的焦点、热点。
随着DRGs在我国的推行，对病案编码员提出了更高层面的要求。
一、病案编码现状
1、有医学知识背景，但缺乏编码专业知识
此类人员多为临床医生、护士转到病案管理岗位，丰富的医学知识与临床诊疗经验为编码工作奠定了良好的基础，加以编码知识培训可较快熟悉编码工作，且准确性较高。
2、医学信息管理专业背景人员接受过系统的分类知识的学习，但医学知识欠缺
对疾病、手术名称的认知和变通能力通常不及第一类人员，对准确编码有一定的困难，需在病案编码实践中不断地渗透医学知识，从而成为一名优秀的病案编码员。
3、既无医学背景也未曾接受过编码知识的学习
此类人员单凭套用疾病与手术字典库中的相似名称，不理解疾病与手术名称的内涵，生搬硬套对编码会产生较大误差，准确率较低，需经历较长时间的学习与实践方可胜任工作。
二、编码方式现状与结果
1、利用计算机疾病与手术字典库编码
医院采用输入疾病名称全称或个别关键字在病案首页管理系统疾病库中套用类似的名称编码，不少使用计算机进行病案编码的单位过度依赖计算机查找编码，生疏于分类编码的操作方法，忽略对编码的核对步骤，从而影响了编码的准确率。
通常产生如下编码结果：
①错误编码:如常见的颈椎病、乳腺增生如果从字面上套用编码往往是错误的，所产生的ICD码被误认为乳腺肥大；
②拆分编码:如急性胆囊炎、胆囊结石可合并编码为胆囊结石伴急性胆囊炎，如果不掌握编码规则，不查找卷三就会将所列诊断对号入座，逐一编码；
③遗漏编码:对于一些手术，如直视心血管手术大都需要体外循环，这时需另编码体外循环，但医生通常只会写心室缺损修补术，所以如果只依靠计算机编码，这种情况就会漏编码。
2、编码员根据ICD－10卷一及卷三，ICD－9－CM－3查找编码
此方法虽然在开始阶段显得效率较低，但远期效果却是非常乐观，会产生一批优秀的、功底扎实的编码员，且整体编码水准极高。
3、两者兼用
即以计算机字典库协助查询编码为主，同时利用编码工具书查找少见或疑难编码。此方法适用于具备了一定功底的编码员，依然保持着较高的编码准确率。
三、建立有效学习机制是提升病案编码水平的关键
1、学会阅读病历
每一位从事病案编码的人员，先从熟悉病历结构开始，从编码之初就养成阅读病历的良好习惯，特别是出院记录、手术记录、病理、影像及化验报告，以丰富对疾病与手术诊断的理解，如儿科常见病新生儿黄疸，通常有四种码:生理性黄疸P59.9;ABO血型不合引起的免疫溶血性新生儿黄疸P55.1;RH血型不合引起的溶血性新生儿黄疸P55.0;其它过度溶血引起的新生儿黄疸P58;如果不查看病历，不了解发病时间，不查看验血报告了解血清胆红素值，大部分会分类到P59.9。
2、建立”疑难编码记录本”
编码员人手一本，将工作中遇到的难点、疑点等问题随时记录下来，定期汇总，在科内学习会上进行讨论，并将讨论结果记录下来，授业而解惑，编码越辨越明，人人受启发，人人有收获。
3、定期组织科内学习
第一、每两周或每月末组织一次所遇疑难编码的讨论，由专人将疑难编码汇总于讨论的前三天分发给大家并主持讨论，讨论会上先由提交问题的个人介绍病历及查找编码经过，然后逐个讨论，大家各抒已见，讲出自己对疾病和手术的认知及编码过程，以得到大家一致认可的编码。
第二、参加系统的疾病与手术操作分类培训班的学习，熟练掌握分类规则对编码人员不断进行专业培训是提高编码准确率的有效途径，且鉴于实践时间长短的积累，每次培训收获的侧重点会有所不同。
文章编自《医院》，作者：宋俊、陈宇邦、郑映苹，文章仅供交流学习，版权归原作者所有，如有侵权，请联系删除！
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