1、梗阻性黄疸时，BUS显示胆总管和肝内胆管均不扩张。为明确诊断应选择哪项检查
A、放射性核素胰腺扫描
B、PTC
C、低张十二指肠造影
D、ERCP
E、CT
D
有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC。其他的都适用ERCP，金标准。PTC更适用于有胆管扩张者。
2、梗阻性黄疸时，BUS显示肝内胆管扩张。胆总管直径2cm，进一步明确梗阻部位的检查是
A、放射性核素胰腺扫描
B、低张十二指肠造影
C、PTC
D、ERCP
E、MRI
C
有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC。其他的都适用ERCP，金标准。PTC更适用于有胆管扩张者。
、对疑有胆结石所致梗阻性黄疸较深者，应选择哪种检查法较合适
A、口服胆囊造影
B、静脉胆道造影
C、ERCP
D、PTC
E、气钡对比十二指肠造影
D
梗阻性黄疸深，这句话提示首先是梗阻了，梗阻的情况下压力会升高，胆管会有扩张；另外PTC主要就是用于梗阻性黄疸，可以了解梗阻部位和范围，如果是结石引起的梗阻，还有利于了解结石数量和部位。有胆管明显扩张，超过1.2cm的，用PTC。其他的都适用ERCP。金标准。
4、胆道蛔虫症治疗不恰当的是
A、胆囊切除术
B、针刺足三里
C、解痉利胆驱虫
D、胆总管探查取虫引流
E、手术后驱虫治疗
A
胆道蛔虫一般在胆道，不在胆囊，不需要切除胆囊，故选A。胆道蛔虫症手术治疗方法是胆道取虫和胆道引流，术后还要驱虫治疗。
5、急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是
A、输液、输血维持有效血容量
B、纠正代谢性酸中毒
C、静脉输入大量抗生素
D、胆道减压引流解除梗阻
E、急诊行胆囊切除术
D
急性梗阻性化脓性胆管炎，最关键的治疗是：胆道减压引流解除梗阻。取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。应边抗休克边手术。急性梗阻性化脓性胆管炎系胆道梗阻（最常见为胆石梗阻）使胆汁淤滞、胆管内压力迅速增高所致胆道急性化脓性感染。感染的菌种主要是革兰氏阴性杆菌，其中大肠杆菌最多见。起病常急骤，突然发生剑突下或右上腹剧烈疼痛，一般呈持续性。继而发生寒战和弛张型高热，体温可超过40℃。常伴恶心和呕吐。多数病人有黄疸，但黄疸的深浅与病情的严重性可不一致。近半数病人出现烦躁不安、意识障碍、昏睡乃至昏迷等中枢神经系统抑制表现，同时常有血压下降现象。往往提示病人已发生败血和感染性休克，是病情危重的一种表现。体温升高，脉率增快可超过次/分，脉搏微弱，剑突下和右上腹有明显压痛和肌紧张。如胆囊未切除者，常可扪及肿大和有压痛的胆囊和肮脏，白细胞计数明显升高和右移，可达2～4万/mm，并可出现毒性颗粒。血清胆红素和碱性磷酸酶值升高，并常有GPT和r-GT值增高等肝功能损害表现。血培养常有细菌生长。
6、急性梗阻性化脓性胆管炎最常见的原因是
A、胆总管结石
B、胆总管末端狭窄
C、胆道出血继发感染
D、胆总管癌
E、先天性胆总管扩张症
A
急性梗阻性化脓性胆管炎病因最常见原因是胆管结石（76%～88.5%），其次为胆道蛔虫（22.6%～26.6%）和胆管狭窄（8.7%～11.0%）。胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。
7、下列有关急性梗阻性化脓性胆管炎正确的是
A、急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道发炎的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎
B、急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎
C、急性胆管炎和AOSC是不同的疾病
D、急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，全部是在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
E、急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的慢性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
B
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎（ACST）。
8、下列关于AOSC正确的是
A、急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性不完全梗阻和不完全化脓性感染的结果
B、急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管慢性完全梗阻和化脓性感染的结果
C、梗阻的最常见原因是胆管、壶腹部肿瘤，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄
D、致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见
E、急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性不完全梗阻和化脓性感染的结果
D
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或FTC术后亦可引起。致病菌主要为革兰阴性细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰阳性菌（粪链球菌、肠球菌）；合并厌氧菌感染者常见。
9、下列关于AOSC的治疗正确的是
A、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展
B、手术治疗首要目的在于解除病因，如果手术复杂也没有关系
C、手术治疗给予采用胆总管切开减压即可
D、胆囊病变多为继发，一般急诊切除
E、单纯胆囊造口术常达到有效的胆道引流
A
AOSC的手术治疗首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。采用胆总管切开减压、T管引流。注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发，一般不做急诊切除，可留待二期手术。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜鼻胆管引流术（ENBD)，病情无改善，及时改行开腹手术
二、A2
1、男性，4岁。突然右上腹绞痛，并出现寒战高热，于16小时后出现明显黄疸。检查：意识尚清楚，巩膜及周身黄染，BP10／70mmHg，体温8.5℃，右上腹轻度压痛，此病的表现为
A、Courvoisier征
B、Murphy征
C、Charcot征
D、Grey-Turner征
E、Reynolds征
C
以下内容请参考：库瓦济埃(Courvoisier)征:在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疸，且逐渐加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征，又称胆总管渐进阻塞征。胆囊病变所表现出来的一种症状，医生在检查时将左手掌平放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋缘交界处，让病人缓慢深吸气，如在吸气过徎中因疼痛而突然停止，则为MURPHY征阳性。Grey-Turner征中，急性胰腺炎时，青紫的皮肤在左侧腰背部。Charcot三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸，即急性化脓性胆管炎的典型症状。reynolds五联征是指在夏科三联征的基础上，同时又出现休克和精神症。雷诺氏综合征以往称为雷诺氏病和雷诺氏现象，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。以阵发性四肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀和潮红为其临床特点，常为情绪激动或受寒冷所诱发。
2、男性，10岁，突发剑突下阵发性剧烈绞痛小时，发作时辗转不安，呻吟痛苦，伴恶心呕吐，发作过后如常人。检查无发热无黄疸，腹平软无明显压痛，白细胞计数正常，应诊断为何病
A、急性胃炎
B、急性胆囊炎
C、肠套叠
D、胆道蛔虫症
E、胃溃疡穿孔
D
这个题目使用排出法做，（胆道蛔虫可以没有黄疸）。患者是绞痛，一般提示空腔器官病变，而急性胃炎一般是隐痛，故排除，而胃溃疡穿孔，患者不会发作后好转，而是进行性加重，故排除，突发剑突下痛，提示病变在上腹部，病变部位提示胃小肠，而胆囊炎腹痛在右上腹，而且急性胆囊炎的白细胞多可以增高，与题干不符合，肠套叠腹痛多在下腹部，因此排除。
、女性4岁，突发右上腹剧痛并阵发性加剧天，寒战高热，恶心呕吐。体检：全身黄染，体温9℃，脉搏次／分，血压80／60mmHg，谵妄，神志不清，剑突偏左腹肌紧张，肝肋下2㎝，WBC15×／L，中性80％，血清总胆红素50μmol／L，本例治疗首选
A、抗休克，抗感染治疗
B、胆囊切除，腹腔引流术
C、胆囊造口术
D、抗休克，胆总管减压引流
E、溃疡病穿孔缝合
D
选择题要综合考虑，题干中胰腺炎的信息少。患者的临床表现考虑为急性胆道感染（急性梗阻性化脓性胆管炎），治疗原则是紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
4、男性，15岁。突发心窝部阵发性钻顶样疼痛6小时，疼痛时大汗淋漓，辗转不安，痛止时又平息如常，体检：剑突偏右方有深在压痛，无腹肌紧张及反跳痛，为明确诊断应采取简单安全的方法是
A、BUS
B、右E腹X线平片
C、测定血清淀粉酶
D、十二指肠引流液检查
E、ERCP
A
胆道蛔虫病诊断要点：1.突然发作上腹部剧烈绞痛，持续数分钟至十几分钟，痛时翻滚哭叫，坐立不安，冷汗淋漓。可伴发热，恶心呕吐或吐虫，黄疸。2.疼痛时常取屈曲位，双手按腹。剑突下或右侧有压痛，但无肌紧张和反跳痛。.B超（BUS）可显示胆道内蛔虫影像。
5、男性50岁，年前曾行胆总管切开取石术，现持续黄疸1个月，肝大肋下㎝。血清胆红素为70μmol／L，BUS显示胆总管直径2㎝。下述何种检查方法是最优
A、口服法胆囊造影术
B、静脉法胆道造影术
C、低张性十二指肠造影
D、CT
E、PTC
E
梗阻性黄疸为主要表现，有乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈淡黄色或灰白色本题涉及的知识点就是掌握PTC的适应证，这样才能在题目中进行鉴别分析：经皮肝穿刺胆管造影（PTC）〔适应证〕1．黄疸的鉴别诊断、胆管结石、肿瘤、损伤引起的胆管狭窄或梗阻、节段性硬化性胆管炎、先天性胆管系统畸形；2．胆红素过高，不适于口服或静脉胆管造影者；．ERCP检查不成功者；4．外科手术前胆管减压。〔禁忌证〕1．年龄较大，全身情况衰弱，不能耐受手术者；2．凝血机制障碍有出血倾向者；．碘过敏者；4．急性梗阻性化脓性胆管炎。
三、A/A4
1、男性62岁，右上腹阵发性绞痛伴恶心呕吐20小时，急诊入院，寒战高热，明显黄疸。检查：巩膜及全身皮肤黄染，P次／分，T40℃。BP90／60mmHg，剑突下压痛，腹肌紧张。WBC20×／L
1、此病人应诊断为
A、急性胆源性胰腺炎
B、肝脓肿
C、急性化脓性胆囊炎
D、十二指肠溃疡急性穿孔
E、急性梗阻性化脓性胆管炎
E
1腹痛、恶寒发热、黄疸是“夏科氏”三联征，提示急性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎一般起病急骤，突发剑突下或右上腹部顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。随病程进展会出现休克和精神神经症状胆道没有石头，又没有扩张，不好诊断胆管炎。2治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为0～50ml一次服用或10ml日次；胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～0%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变。急性重型胆管炎，也就是急性梗阻性化脓性胆管炎，治疗上就是切开引流。
2、本例的治疗原则是
A、大量使用抗生素
B、胃肠减压，维持水电解质平衡
C、解痉挛，镇痛
D、服用大量中药利胆
E、胆道减压引流，解除梗阻
E
急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病。该病的治疗原则是：及时手术解除梗阻、引流胆管。故选择胆总管切开引流减压T管引流。其他术式那是第二步根据具体情况而定。
、急诊剖腹探查术。术中见胆总管直径为1.8㎝，穿刺有脓性胆汁。P10次／分，BP50／0mmHg，此时应采用术式
A、胆囊切除并胆总管切开引流减压
B、胆囊切除术
C、胆囊空肠改良式Roux-Y吻合
D、胆总管空肠Roux-Y吻合
E、胆总管切开引流减压T管引流
E
治疗原则是手术解除胆管梗阻，减压胆管和引流胆道。但在疾病早期，尤如急性单纯性胆管炎，病情不太严重时，可先采用非手术方法。约有75%左右的病人，可获得病情稳定和控制感染。而另25%病人，对非手术治疗无效，并由单纯性胆管炎发展成急性梗阻性化脓性胆管炎，应及时改用手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛和利胆药物的应用，其中50%硫酸镁溶液常有较好的效果，用量为0～50ml一次服用或10ml日次；胃肠减压也常应用；大剂量广谱抗生素的联合应用很重要，虽在胆管梗阻时胆汁中的抗生素浓度不能达到治疗所需浓度，但它能有效治疗菌血症和败血症，常用的抗生素有庆大霉素，氯霉素，先锋霉素和氨卞青霉素等。最终还须根据血或胆汁细菌培养以及药物敏感试验，再调整合适的抗生素。如有休克存在，应积极抗休克治疗。如非手术治疗后12～24小时病情无明显改善，应即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。对病情一开始就较严重，特别是黄疸较深的病例，应及时手术。手术死亡率仍高达25～0%。手术方法应力求简单有效，主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧，在梗阻远侧的引流是无效的，病情不能得到缓解。如病情条件允许，还可切除炎症的胆囊，待病人渡过危险期后，再彻底解决胆管内的病变
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