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患者女性，68岁，因“上腹部疼痛6小时“入院。6小时前，患者晚餐后突然出现上腹部疼痛、恶心，伴心慌、胸闷症状，遂来院就诊。该患者既往有“冠心病“病史4年，胆囊炎病史1年。急诊查心电图示：异位心律，快速型心房颤动，I、aVL、V2，v3导联T波倒置，不完全性右束支传导阻滞，Q-T间期0.44s。腹部B超示：胆囊异常，考虑为胆囊炎急性发作，腹腔少量积液。腹部立位X线平片示：未见明显穿孔及梗阻征象。血常规：白细胞13.5X/L；中性粒细胞0.88。血清淀粉酶69U/L.查体：血压/85mmHg，神志清楚，痛苦面容，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿晖音，心率次／分，心律不齐，第一心音强弱不等，腹软，上腹部压痛，Murphy征（双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。入科后急查肌钙蛋白（一），谷草转氨酶：48U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶U/L，血糖、电解质、肾功能正常。
病例分析：入院后考虑诊断：急性胆囊炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病，快速型心房颤动。给予积极抗感染、极化液营养心肌治疗。入科后2小时上腹部疼痛无明显好转，复查心电图示：窦性心动过缓，58次／分，I、aVL、V2~6导联T波倒置，不完全性右束支传导阻滞，Q-T间期0.60秒。看完心电图，我考虑是否存在“非ST段抬高心肌梗死”的可能，再次急查肌钙蛋白（一），心肌酶谱、电解质均正常。请普外科会诊考虑暂时没有手术指征，建议继续加强抗感染治疗，疼痛剧烈时予维生素k、东莨菪碱肌注以对症治疗。请主任医师检查后告诉我：＂针对该患者的心电图，不能总是盯着冠心病的T波改变，应考虑急性胆囊炎引起的尼亚加拉瀑布样T波改变，可以用哌替啶或吗啡止痛。”我不解地问：“尼亚加拉瀑布样T波改变不是见于脑血管意外的患者吗？“主任说你读书不仔细呀，不能光想着常见的，也要时时警惕少见的，你再翻翻郭继鸿老师的《新概念心电图》，急腹症也是其中的一个原因，实际上只要能够引起交感神经过度兴奋就可能导致这样的改变！”4小时后患者诉上腹部疼痛加剧，查体同前，我担心”哌替啶＂掩盖疾病的进展，所以选择肌注东莨菪碱针10mg，但效果差。患者起床小便时突然摔倒，当时意识清醒，无大小便失禁，随即扶至病床上，测血压80/50mmHg。当时描计心电图示：窦性心律，aVR、V1、III导联T波宽而直立，I、aVL、V2~6导联T波深倒置，最深达1.5mV，基底较宽、巨大圆顶，双支不对称，不完全性右束支传导阻滞，Q-T间期o.56秒，室性早搏。此时我才发现的确实是比较典型的尼亚加拉瀑布样T波改变。半小时后患者突发尖端扭转型室性心动过速，电除颤后转为窦性，T波倒置加深，患者意识未恢复，最后家属放弃继续抢救，自动出院。
心得体会：
(1)尼亚加拉瀑布是美国与加拿大边界的著名大瀑布，心电图上巨大倒置的T波形象上如同瀑布一般，这种改变常见于脑血管意外患者，颅内出血尤其是蛛网膜下腔出血患者，脑外伤、脑手术及各种原因引起的阿斯综合征之后，且急腹症也是原因之一。其心电图特点是T波巨大倒置而不对称，倒置T波的振幅多大于lmV,T波基底宽、顶圆、宽大畸形；T波演变迅速，可持续数日后自行消失，不伴有ST段偏移及异常Q波。Q-T及Q-Tc间期显著延长，u波幅度大于0.15mV，常伴有快速性室性心律失常。
(2)尼亚加拉瀑布样T波改变伴随Q-T间期延长，容易诱发各种室性心律失常。所以看到这种T波改变，要积极预防恶性心律失常。急腹症时，剧烈的疼痛刺激交感神经过度兴奋，引起心脏自主神经功能失调；疼痛引起儿茶酚胺大量分泌，刺激下丘脑星状交感神经节，引起T波改变和Q-T间期显著延长；过量的儿茶酚胺也可直接作用于心室肌，使心肌复极过程明显受影响；儿茶酚胺风暴还可使心外膜冠状动脉痉挛，造成透壁性缺血，使心外膜复极延长，所以积极止痛极其必要。
(3)患者过去有“冠心病“病史，心肌缺血也可引起巨大倒置T波，同时可伴有Q波及ST段改变，所以容易将“冠心病”患者出现的巨大倒置T波单纯归结于心肌缺血加重，这种习惯性思维是造成误诊的重要原因。本例虽然有＂冠心病“病史，但是本次发病肌钙蛋白始终阴性，心肌酶谱不高，且随着心房颤动的转复，T波深倒置不但无明显改善而且逐渐加重，这些均提示T波深倒置不仅仅是＂冠心病”造成的结果。
后记：
心电图异常表现不要仅把目光停留在心脏本身疾病。许多疾病、电解质紊乱、药物、毒物等都可引起心电图异常。众所周知，＂胆心综合征”是临床十分常见的综合征，有时胆囊炎发作可酷似心绞痛，也可出现类似“缺血性心电图改变”而误诊为冠心病。我曾遇见一例女性患者，50岁，严重窦性心动过缓3年，心率30~35次／分，伴头晕眼花，全身无力，拟诊为：病态窦房结综合征，入院准备安装心脏起搏器。追问患者有慢性胆囊炎胆石症病史，余无特殊。入院第2天，突然寒战、高热，右上腹压痛明显，Murphy征（十），有可疑反跳痛，外科会诊拟诊为“化脓性胆囊炎“，有胆囊穿孔的可能，需紧急手术，鉴于患者心率慢，有病态窦房结综合征的可能，遂安置临时起搏器后送入手术室，术后患者恢复良好。令人费解的是患者卸除临时起搏器后，心率竟恢复正常，保持在68~76次／分，头晕、眼花、脏器供血不足症状完全消失，根本不需要安装起搏器，随访多年，心率正常。显然患者长期心动过缓与胆囊炎胆石症有关。目前胆囊炎胆石症为何导致严重窦性心动过缓的机制未明，可能与胆囊炎胆石症引起自主神经功能紊乱、迷走神经张力增高有关。
我也曾遇到一例＂糖尿病酮症酸中毒＂患者，以急性上部腹剧烈疼痛3小时为主要症状入住消化科，入院后心电图发现V1-s导联ST段显著抬高，T波高耸，考虑＂急性心肌梗死“转入心内科，拟做介入治疗。血生化检查示：谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)中度升高，肌酸激酶(CK)明显升高，但CK同工酶(CK-MB)无明显升高，肌钙蛋白（一），而血糖高达30mmol/L，尿糖（+++），尿酮(+++）。经会诊考虑心肌酶CK-MB不升高，心肌损伤标记物肌钙蛋白(-)，不支持心肌梗死的诊断，暂缓冠状动脉造影，先按糖尿病酮症酸中毒处理，2小时后腹痛缓解，ST段回落，T波恢复正常。显然，本例异常心电图改变与糖尿病酮症酸中毒有关。
由此可见，胆囊炎可引起典型的尼亚加拉瀑布样T波改变，也可引起“缺血性ST-T”改变，甚至引起严重窦性心动过缓。必须指出急腹症也不一定是消化系统疾病，除心肺疾病外，糖尿病、尿毒症、腹型癫痫、过敏性紫瘢等偶尔可引起腹痛，有时也可引起心电图异常。毋庸置疑，心电图异常对心脏病诊断有重要价值，如上所述，但很多疾病也可能出现心电图异常。反之，心电图正常也不能排除心脏病的诊断。在临床上应多思考，多鉴别，以提高诊治水平。
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