我讲的一招半式，是枳术法的应用和加减。太湖医学知识体系里，桂枝汤、枳术丸、理中丸（汤）、半夏泻心汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、苓桂术甘汤这一类处方，在脾胃病临床上用得比较多。其中枳术丸是一个攻补兼施、虚实阴阳兼顾的处方，它只有简单两味药：白术在脏，补脾、祛湿；枳实通腑，消积导滞。临床上，我根据患者胃实和脾虚的主次不同，动态调平枳实和白术的用量，取得比较满意的疗效，我们将这个动态的方子命名为“调平汤”实不为过。
调平汤
治疗脾胃病的一招半式
上消化道
我们知道，从口腔到肛门是胃肠的单向运动管道。一方面，管腔是肌肉，属于脾的范畴；管道壁有消化道粘膜，粘膜的分泌和吸收功能也属于脾的范畴。另一方面，管腔肌肉的收缩力，也就是胃肠道动力属于胃的范畴。如果胃肠道从口腔到肛门的单向运动受阻，也就是动力不足，就会产生诸多上消化道症状。例如口苦，临床上绝大部分是胃食管返流引起的；又如口气、口臭，主要是因为胃肠道不能够充分消化吸收蛋白质，在体内发酵产生气味，从管腔上返口腔导致的。这些所谓没有被消化吸收的蛋白质，也可以通过小肠绒毛膜到皮肤，反映为体臭。
这些因为消化道动力不足，食物残渣和粪便不能顺利单向运动，最终从肛门排出完成消化过程而引起的问题，属于胃的范畴，用调平汤如何解决？把枳壳的用量调整到比白术的用量大。我习惯用枳壳30克，白术20克，还可以加厚朴30克，半夏10克，再在这个方的基础之上根据寒热虚实去加减：如果便秘为主，可以酌情加白芍30克，火麻仁适量；阳虚可以加肉苁蓉，炮姜，附片等等；如果便秘非常严重，把枳壳从30克上升到60，90，克都可以，我最多时用到过克，这是特别严重的情况。如果克都不能够解决问题的话，可以考虑把枳壳换成枳实，加青皮、陈皮打成细粉用药冲服，很多时候效果很不错，用汤剂效果也不差。
我个人比较喜欢用枳壳，因为枳实打粉以后口感不怎么好。如果大便比较稀，便溏，可以把生白术换成炒白术，在这个基础上根据寒热虚实选择加不加干姜，炮姜等等。这个常用剂量就可以解决大部分因为消化道动力不足产生的上消化道症状，因为例如口苦经常是胃食管返流引起的问题，口气主要是食物在肠道里停留过久没有被消化吸收引起蛋白质变性，所以我们只要让管道通畅，就解决了上消化道问题的根源。
上消化道问题还有个常见症状：右上腹疼痛。很多朋友认为是肝胆的问题，其实我在临床上发现，绝大部分有胆囊炎或者胆结石的患者，这个部位的疼痛恰恰并非由肝胆问题引起，而是由于结肠肝曲综合征造成的。这时候只要解决胃肠道的症状，右上腹的疼痛都会大为缓解，结肠脾曲也是一个道理。这是因为肠道对于压力的变化和缺血是比较敏感的，大肠的疼痛大多是因为里面产生很多气体引起的，用四川话说叫胀气。右上腹疼痛，排除器质性病变，一方面和消化道单向运动不畅通有关，另一方面和情绪有很大的关联；从疼痛部位的经络循行来讲，是肝、胆经的位置。这种情况运用调平汤加减也是很适合的，因为枳壳除了用于消食导滞，还可以疏肝，四逆散里的枳壳就包含疏肝的作用；还可以加厚朴、半夏、木香、香附、槟榔等等。
下消化道
上消化道很多症状，包括大肠的问题，例如上述的结肠肝曲疼痛，在我看来都属于胃的范畴，属于动力不足，所以运用调平汤我常加大枳壳剂量，合上厚朴、半夏等。而下消化道的主要症状除了便秘和腹泻，还包括小肠的诸多问题，多见脐周疼痛、腹泻、肠鸣音（小肠多见）、空腹痛、饥饿痛等问题。太湖医学认为小肠问题属于脾的范畴，用调平汤如何解决？这个时候就和上消化道问题的处理方法相反，把调平汤调整为白术为主，枳壳为辅。我常用白术30克，枳壳20克，厚朴15-20克，还可以加干姜、茯苓、半夏这些。
调平汤的灵感来源于厚朴生姜半夏甘草人参汤。吴老师反复讲到脾虚的人感冒以后，用了麻黄容易出现腹部胀满，张仲景给出的处方就是厚朴生姜半夏甘草人参汤，以厚朴为君药，解决患者的腹胀问题。但是吃了两三副，患者腹胀缓解以后该怎么处理？老师给了思路：太极可以正着打也可以反着打，把这个处方剂量翻过来，把最大剂量的厚朴变成最小剂量，加重甘草、人参的用量，这样就能够把一个胃实为主、脾虚为辅的方子变成脾虚为主、胃实为辅的方子。这种方法的优点是，我们在辨证的时候不需要辨太精细，只要分清虚实两端，临床上很多问题就容易解决了。
我对于调平汤的理解，也是基于这样一个认识，把枳壳和白术的轻重反过来，加大白术用量，还可加人参等等，就构成了解决脾虚、饥饿痛，解决小肠问题的基本思路。在这个基础上还可以加干姜，因为脾阳容易不足，取理中丸合枳术丸的架子；如果以肠鸣音亢进为主，加桂枝，合的是苓桂术甘汤的思路；再加白芍相当于合上小建中汤……根据患者的具体情况加减。
临床上我常常遇到饥饿痛患者，就是饿了之后出现类似低血糖的症状。我的老师，成都中医药大学梁超教授提出一个观点：凡是出现饥饿痛的患者，饿了以后出现心慌，手脚软的情况，可以在黄芪建中汤的基础上重用大枣，30，60，90克，甚至用到-克。一般来说，大枣用到90-克，很多患者的饥饿痛基本都解决了。梁超老师关于黄芪建中汤重用大枣治疗饥饿痛的观点来自于陶弘景讲大枣的理论，我的临床运用体会是，这个方法针对脾虚、有桂枝证的患者的饥饿痛非常有效。我们把梁老师的观点搬到太湖医学里去看，与太阴阳明、易虚易实的太湖理论其实非常吻合。
漫淡调平
实际上，消化道的任何问题都可以分阴阳两端，例如口腔溃疡的问题，实则阳明虚则太阴：慢性口腔溃疡绝大部分以阳虚为主的，脾阳不足，并且开头我们讲了，口腔溃疡是粘膜，属于脾的范畴，这个时候用黄芪建中汤加大剂量的当归、麦芽、附子、建曲这些药就能解决，或者简单一些就是运用调平汤以白术为主，适当加减，重视他脾的问题。如果是口腔溃疡急性期，实热，这个主要是短期内的饮食等原因造成的，还是可以用调平汤，以枳壳为主，加上厚朴、大黄等，合上了承气汤，也可以说是厚朴七物汤的思路，在这个基础上加连翘、金银花等清热的药，还可以合凉膈散这类的处方。包括后背的胀痛、胸部的痞满等等，处理方法都是一个道理，根据寒热虚实去调平它。
话说回来，可能有些朋友会问我，你这些处方太乱了，有虚有实，有脾有胃的，到底是脾还是胃？我要告诉大家一个问题：大部分当代人的生活习性可以用四个字来衡量：好吃懒做（没有褒贬）。临床来说，我目前为止没有见到过一个纯粹脾虚的，也没有见过几个纯粹胃实的，一般都是胃实脾虚，虚实夹杂的患者居多，也就是说，因虚致实、因实致虚的的患者比较多。基于这个观察，我才用调平汤去认识脾胃问题，这样一来看病就会变得相对简单。当然，这个人是偏脾虚还是偏胃实，就要拿出诊断学来判断。
例如口气，曾经有一个患者被老婆拎到我的诊室，第一句话就是：“医生啊，这个人的嘴巴好臭啊，整个客厅都臭得呆不住这么臭。”而有些人的口气比较轻淡一些。如果从虚实来讲，口气比较重的属于偏胃实，胃中有火，也就是胃热；口气比较轻比较淡的属于偏脾虚，那是因为他粘膜的消化吸收功能比较差引起的。所以说重浊的，包括口气比较重比较臭、放屁声浊味臭，这是典型的胃实为主。这个时候，我用调平汤的剂量一般是枳壳30克，厚朴30，半夏10克，白术20克等等。相反，如果说他偏脾虚，口气轻，屁声小，不那么臭，就要把这个处方调平过来：白术30克，厚朴和枳壳各20，半夏10克，类似这个思路。脾虚为主，还可以加桂枝、干姜、茯苓、参类等等；胃实为主，就加木香、香附、青皮、陈皮、苍术等等，或者合上保和丸，凉膈散，承气汤类。如果要化湿为主，合上甘露消毒丹、三仁汤这些思路。如果阳虚比较厉害，在这个基础之上可以加附片、吴茱萸等等。肝气郁结可以合越鞠丸，柴胡疏肝散，四逆散的思路……你都可以去灵活运用。总之，以调平汤为基础，偏脾虚就要健脾利湿，偏胃实就要消积导滞。
调平汤的思路不仅仅运用于胃肠道疾病。我在临床上发现，一开始我是看消化病为主，比较得心应手后，慢慢地妇科病患者多起来了；妇科患者多了以后，皮肤患者也慢慢多起来；后来老年患者多起来，再后来肿瘤和免疫患者也越来越多，基本上我的门诊量当中，每天有3-5个肿瘤患者。无论哪种患者，我每天开出的处方里面，有一半以上都包含调平汤的思路，这让我深深体会到脾胃乃后天之本。我在调平汤的思路的基础上去调妇科、免疫、血压血糖血脂、小儿盗汗等等，临床上都取得不错的效果。说到小儿的盗汗，有一大部分可能是EB病毒感染引起的，这类小朋友可以摸到颈部淋巴结肿大，有的锁骨淋巴结也肿大，要注意观察，有针对性地治疗。而另一部分盗汗的小朋友常常伴有手心发热、口臭口气比较重、舌苔比较厚、便秘，这多半都是肠胃动力不足引起的积滞问题，这种我常用调平汤合凉膈散处理。小朋友一旦出现口气重、舌苔后半段比较厚腻、便秘的时候，如果没有处理好，快就变成一个急性化脓性扁桃体炎，发生高热。那么这种扁桃体炎应该清热吗？不是的，根据症状，这是典型的胃实为主，应当泻下为先，我用调平汤合凉膈散或厚朴七物汤的思路，病很快就可以缓解，治愈。临床上很多小孩和青壮年人的化脓性扁桃体炎是胃实引起，要用上述思路；但一般超过四十岁的人，尤其老年人的化脓性扁桃体炎主要就是偏虚了，不该用清火的办法去处理，可以根据诊断从脾虚的角度入手。
最后再梳理一下。临床上讲，脾胃病可以由脾虚引起，也可以由胃实引起。我们通过观察颜色的鲜亮还是晦暗、气味的重浊还是轻淡、疼痛程度的重或者轻等等诊断学的基本常识，判断他到底是是脾虚为主还是胃实为主，在这个基础上去运用调平汤。如果是脾虚为主，重点加补脾健脾的药，可以合黄芪建中汤，理中丸理中汤或者补中益气汤的思路；胃实为主就加消食导滞的药，合上保和丸，枳实导滞散，厚朴七物汤，凉膈散等思路。如果胃火肝火明显，可以加一些专药，例如黄芩黄连，这其实是配合了半夏泻心的方法。
今天大概讲这么多，这也是我在临床用得比较多比较活的处方。设定调平汤的初衷，是基于现代人的生活方式属于好吃懒做，脾易虚胃易实，脾虚生湿，胃实生积滞这样一个思路。它是根据现疾病谱发生变化而产生的一个处方，它不是万能的，但是我们灵活地应用它，能够解决临床大部分的脾胃病问题。谢谢大家，欢迎拍砖。
作者按
太湖医学，五法六经，调平法，吴门验方，是为法度。大匠必有法度和规矩，《大学》由诚而明，由明而诚；仲景、易水讲法度，有法又度，方为良医。临床枳术法比建中法效果快、好，所以先讲枳术法，不过，最终还是要配合建中才能收功。枳术法属阳，建中法属阴，剑有两锋，一阴一阳配合起来才是一招，所以今天讲的只是一招半式。
本文整理自
谭继鸿年9月24日太湖超V班经验分享
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本文编辑：佚名
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