小儿肠系膜淋巴结炎（腹腔淋巴结肿大）
1.淋巴结概述
淋巴结是人体淋巴器官的一部分,淋巴结呈组群分布,每组群淋巴结汇集从一定区域流入的淋巴液,正常人有-个淋巴结,广泛分布在全身各部,多呈卵圆形或豆形,大小不等,成人淋巴结直径介于0.2~0.5cm,婴幼儿则可达1~2cm。正常淋巴结质软,无压痛,表面光滑可移动,超过正常大小者称为淋巴结肿大。
淋巴系统是人体重要的防御功能系统,当机体某器官或部位发生病变时,毒素、细菌等均可经淋巴管到达相应的局部淋巴结。该局部淋巴结可阻截或清除这些异物,成为阻止病变扩散的直接屏障,此时淋巴结内的细胞迅速增殖,功能旺盛,体积增大。肠系膜淋巴结沿回肠和空肠动脉及肠系膜上静脉分布,其体表投影自左上腹斜向右下腹,达右侧骶髂关节处。小儿时期淋巴结组织增生,淋巴结肿大的程度和速度均超过成人。
2.儿童肠系膜淋巴结肿大的原因
年龄
淋巴结的构造和大小随年龄的增长而有所改变。新生儿淋巴结内的淋巴小结均无生发中心,生后数月明显,到青春期时,结内淋巴组织达到发育的最高峰;以后逐渐出现退化现象,表现为淋巴结的体积减小。
饮食
饮食对淋巴结内的淋巴组织可产生直接影响。当食物内含有大量脂肪和蛋白质时,则出现淋巴细胞增生现象。当长期饥饿或营养不良时,淋巴组织萎缩,淋巴细胞减少。当维生素B缺乏时,亦会出现淋巴组织萎缩的表现。
内分泌因素
内分泌因素对淋巴组织也有较大影响。例如促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素可使淋巴组织萎缩,如果将腺垂体或肾上腺皮质切除,则淋巴结的体积增大,重量增加。在饥饿状态下注射少量胰岛素,可引起明显的淋巴细胞增生。甲状腺对淋巴结的影响较小。
淋巴结反应性增生
淋巴结是沿淋巴管分布的防御器官,其主要功能是过滤淋巴液和参与免疫应答等。淋巴结过滤淋巴液时,当含有细菌、寄生虫、病毒、毒素、炎性因子、坏死细胞等刺激物的淋巴液经过淋巴结,可使淋巴结中的巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞迅速增多,吞噬并清除上述刺激物,从而使局部淋巴结反应性肿大,增生。
儿童当前或近期处于呼吸道感染,消化道感染或全身感染状态下,细菌或毒素等通过各种途径侵及消化道,使相应区域的肠系膜淋巴结反应性增生并肿大,这是儿童肠系膜淋巴结肿大的常见原因,一般情况下,这种肠系膜淋巴结反应性增生或肿大,在炎症消除,外界刺激因素消失后会恢复正常。因此,这种淋巴结反应性增生或肿大是可逆的。
其他少见原因包括恶性淋巴瘤、肠系膜淋巴结结核、肠系膜Castleman’s病、Kimura’s病等,小儿肠系膜淋巴结化脓性炎症在临床上非常罕见。
3.小儿肠系膜淋巴结炎病理分析
肠系膜淋巴结炎于年首先由Brennemann报告，故亦称为Brennemann综合征。因本病的病因并未阐明，故亦有称为急性非特异性肠系膜淋巴结炎。近年来，多数学者认为，本病系由柯萨奇B病毒或其它病毒所致，由于远端回肠的肠系膜淋巴引流十分丰富，回肠未端及升结肠部分区域淋巴结很多，上呼吸道感染后病毒毒素可沿血循环到达该区域的淋巴结，引起肠系膜淋巴结炎；也有人认为，由于回盲瓣的关闭作用，使得肠内毒素或细菌分解代谢产物在回肠末端滞留的时间较长而易于吸收，是造成肠系膜淋巴结炎好发于回盲部的又一重要原因。
4.小儿肠系膜淋巴结炎（腹腔淋巴结肿大）原因
小儿肠系膜淋巴结炎是小儿常见病变，一般认为上呼吸道感染后，链球菌或病毒的血行感染（即伤风感冒后），也有认为与肠道炎症和寄生虫病有关。多见于回肠末端（临床表现右下腹、脐周痛等）。淋巴结呈多发性充血、肿大。腹腔内可有少量炎性渗液。镜下可见淋巴窦扩张，中性粒细胞由小血管进入淋巴窦内，吞噬细菌。急性肠系膜淋巴结炎常与上呼吸道感染有联系。
小孩子正处于生长发育期，机体免疫系统活跃，免疫功能旺盛，淋巴滤泡生发中心明显；而另一方面，由于儿童机体发育尚不完善，各种肠道细菌、病毒、毒素等都可能透过肠粘膜引起肠系膜淋巴结炎。
5.小儿肠系膜淋巴结炎临床诊断（小儿肠系膜淋巴肿大临床诊断）
由于小儿肠系膜淋巴结炎好发于回肠末端，故临床上诊断本病相对困难，易误诊。目前诊断本病主要依靠病史，临床表现及血常规检查。
超声的应用为本病的诊断开辟了新的检查途径。急性肠系膜淋巴结炎超声表现具有特征性，即回、结肠区域肠系膜淋巴结数目增多，径线增大，呈椭圆形，结构类似靶样或内呈均匀低回声，无融合，可根据这些特征做出定性诊断。
1、与急性肠系膜淋巴结核鉴别：急性肠系膜淋巴结核在超声上表现为肠系膜淋巴结呈圆形或椭圆形肿大，包膜可不完整，可有融合，内部回声不均，晚期可出现散在的液化区以及伴声影的强光团或光点出现，可合并大量腹水，肠管粘连等改变，与本病不同。
2、与恶性淋巴瘤鉴别：肠系膜恶性淋巴瘤在超声上表现为肿大淋巴结趋向圆形，纵横比2，累及节段较长，可有融合，中心坏死，点状钙化，与本病有明显区别。
3、与急性阑尾炎相鉴别：急性阑尾炎时在超声上表现为右下腹淋巴结肿大，与急性肠系膜淋巴结炎超声表现相似，但肿大淋巴结数量少，数量一般≤3枚，同时有急性阑尾炎的超声表现，易与本病鉴别。
5.淋巴结肿大的标准
结合国内外确定淋巴结肿大的标准，确定淋巴结肿大的标准为：同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，长轴直径1.0cm或短轴直径0.5cm视为肿大。
正常肠系膜淋巴结多位于脐周，可见一个或数个，呈肾形或豆形，边界清楚，表面光滑，淋巴结内多不能测及血流信号或仅测及点状血流信号。
6.急性肠系膜淋巴结炎的声像
最好空腹。取仰卧位，充分暴露腹部，先用3.5MHz的腹部探头，常规对肝胆胰脾双肾进行检查，并对整个腹腔进行全面扫查，检查腹腔有无肿块、积液、肠管扩张、阑尾有无增大等异常征象，排除其他类型的急腹症，然后换用高频探头扫查，根据肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管及其分支周围，且回肠远端的肠系膜淋巴结丰富的特点进行右侧腹部，脐周（以脐右侧为主），回盲部及肠膜根部，寻找有无肿大淋巴结。如果发现淋巴结，则观察其数目、分布、大小、形态、包膜、内部回声等情况，然后再用CDFI检查淋巴结的血流情况，一并记录之。
肿大的淋巴结多位于右下腹部或脐周部，或右下腹与脐周两部位淋巴结均增大，肿大淋巴结多为数个或多个，分布呈孤立性或呈簇状，无融合。脐周肿大淋巴结多为多发性，呈簇状，右下腹肿大淋巴结多为孤立性。肿大的淋巴结亦呈肾形，表面光滑完整，皮髓质分界清楚。CDFI：肿大的淋巴结中心可见丰富的彩色血流信号。部分患者右侧髂窝三角处可见少量液性暗区。
目前常用彩超诊断的标准为：在同一区域肠系膜上探及2个以上淋巴结回声，并且长轴直径＞10mm或短轴直径＞5mm，或淋巴结成集簇状排列、彩色多普勒血流成像示淋巴结内血流信号丰富者即视为淋巴结大。
以脐部为中心，适当加压探头，于腹壁旋转探头向周围多方位扫查，发现疑似病灶，重点观察分析是孤立的病灶还是肠管回声，肠系膜淋巴结纵、横扫查时，均为形态规则的结节状回声，而肠管断面可显示肠管的蠕动、气体反射的回声，使用CDFI能更好的鉴别。
简单、快捷、无创性、可重复性、无痛及费用低，而且准确率高等优点，可以作为其首选的影像学检查方法。近年来高频超声的广泛应用,使得小儿肠系膜淋巴结能够清晰显示,肠系膜淋巴结炎引起肠系膜淋巴结肿大的诊断与鉴别诊断准确率明显提高。应用超声检查方法,不仅能及时明确有无淋巴结肿大,还可以对淋巴结的形态及血流情况进行评价且无痛、无创,尤其适用于小儿,并可以连续多次复查进行临床观察。既往淋巴结检查主要依靠淋巴结造影法、放射性核素示踪扫查方法和淋巴结病理活检,由于上述方法具有创伤性”难以接受,不宜常规应用。而低频超声又很难显示小于1cm的肠系膜淋巴结,诊断敏感度较低。探头频率3.5MHz及7～10MHz。
正常肠系膜淋巴结直径小于7mm；同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，淋巴结长轴直径大于10mm,短轴直径大于5mm，纵横比大于等于2为肿大；横径大于1.5CM提示病理性肿大。淋巴结内血流的分布:血流信号沿淋巴门分布,该型通常见于非特异性炎的淋巴结。RI在0.59~0.68之间。
但很多近期并无消化道、呼吸道感染症状，无腹痛等症状的健康儿童存在肠系膜淋巴结肿大现象。健康儿童中长径大于1.0cm的腹腔淋巴结并不少见，所以不能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象。尤其高频超声的应用。
正常肠系膜淋巴结多位于脐周，可见1个或数个，呈肾形或豆形，边界清楚，表面光滑，淋巴结内多不能测及血流信号或点状血流信号。
肿大淋巴结多位于脐周、右中下腹。沿肠系膜走行部位显示多发性、串珠状分布的椭圆形结节，部分淋巴结紧密相贴，但边界清晰。肿大淋巴结皮质呈均匀低回声，中心髓质呈高回声，皮髓质分界欠清晰，大小约1～3cm不等，横径0．5cm，长短轴之比2。CDFI：以淋巴结内血流分布模式为依据，将其分为无血流型、淋巴门型、周边血流型、混合血流型肠系膜增厚，腹腔可见少量液性暗区。
正常肠系膜淋巴结多位于脐周，可见1个或数个，呈肾形或豆形，边界清楚，表面光滑，淋巴结内多不能测及血流信号或点状血流信号。
小儿肠系膜淋巴结的超声图像表现为均匀低回声,呈椭圆形,边界清楚,被膜光滑呈高回声。腹部正常淋巴结的最大径线(长径)为0.5-1.0cm。所以不能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象。尤其高频超声检查对腹腔淋巴结敏感度大大提高口,超声结果会报腹腔淋巴结肿大越来越常见,肠系膜淋巴结肿大是否是病理性对临床医生的诊治有着重要意义。
7.小儿肠系膜淋巴结肿大的超声诊断
目前,肠系膜淋巴结肿大诊断标准：
纵径0.5cm,纵横径比(L/T)≥2,有2个以上淋巴结呈弥漫性均匀性改变。
纵径1.0cm,横径0.5cm,L/T≥2为淋巴结肿大，有2个以上淋巴肿大。
良性淋巴结肿大L/T≥2;相反恶性淋巴结肿大L/T2。
8.小儿肠系膜淋巴结炎（腹腔淋巴结肿大）临床表现、症状
发热、腹痛、呕吐，或发生腹泻或便秘。腹痛有时象绞痛在右下腹部，也可在其他部位。
淋巴结核有低热，大便症状改变，淋巴结核一般由别的部位的结核引起。在声像图上，本病应与恶性淋巴瘤、转移性肠系膜淋巴结肿大、急性阑尾炎、结核性淋巴结炎等疾病相鉴别。
(1)恶性淋巴瘤：肿大的肠系膜淋巴结形态饱满，纵横径比＜2，内部呈显著的低回声，结构层次紊乱，主要为皮质非均匀增厚使髓质及门部变形偏向一侧，其内部血供丰富，红、蓝血流信号几乎充满整个淋巴结，动脉呈高速低阻型频谱。
(2)转移性肠系膜淋巴结肿大：肿大的淋巴结形态饱满，呈圆形、类圆形或分叶状，纵横径比＜2，周边包膜不清或有切迹，中央髓质强回声变窄或消失，皮质不均匀增厚，门部偏心，对周围组织、大血管有挤压及浸润。
(3)急性阑尾炎：超声上也可发现右下腹淋巴结肿大，且其声像特点与肠系膜淋巴结炎相似，但其肿大淋巴结数量要少，同时可发现阑尾肿大等急性阑尾炎表现。
(4)结核性淋巴结炎：肿大的肠系膜淋巴结多相互融合成串珠状或不规则块状，内部有液化、钙化等。
9.关于肠系膜淋巴结肿大的几点看法
肠系膜淋巴结炎近年来在儿科很常见，临床上诊断因为没有绝对的标准，所以诊断正确率无法得到保证。多是病史、体征、及排除法并结合超声来诊断的。
1.超声检查提示肠系膜淋巴结肿大，表现为腹腔肠系膜增厚，并可见多枚肿大淋巴结，多位于右下腹，其外形光滑、完整，皮髓质分界清，呈低回声，其内回声均匀，个别腹腔可见液性暗区。不同区域内见到两个以上长轴大于1.0cm，短轴大于0.5cm肿大淋巴结。
2.急性肠系膜淋巴结炎目前尚无统一诊断标准，根据临床观察，我们体会有以下情况应考虑为急性肠系膜淋巴结炎
（1）发病前有上呼吸道感染或肠道感染；
（2）临床表现有发热、腹痛、呕吐等症状；腹痛多位于右下腹，为阵发性、痉挛性痛，少有反跳痛及腹肌紧张
（3）腹部超声提示多发肠系膜淋巴结肿大，并排除其它引起腹痛的常见病。
10、误诊、漏诊，其原因
①患儿腹痛不明显，持续时间短，未被家长重视；
②接诊医生疏忽询问腹痛这一重要病史，体检不仔细，未及时予以超声检查；
③就诊时家长不重视，拒绝超声检查，经抗炎治疗2~3天后好转，停药1周后体温重复升高，再经超声检查得到阳性结果；
④患儿超声检查不配合，导致医师不能细致检查或医师经验不足，出现阴性结果，后又反复腹痛，再次超声检查阳性。
(肠系膜淋巴结炎)
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