案情简介
患者因昏迷由急救车于上午9医院抢救，头颅CT检查，结果未见异常。医院急诊科，心电图检查结果为：窦性心动过缓伴不齐、电轴左偏、ST-T改变。当天下午16：28分转入该院神经内科。入院诊断：1、急性脑梗死；2、高血压病3级极高危组，执行护理级别为一级。17点13分医生医嘱对患者进行胸部正侧位DR检查和颅脑磁共振平扫，磁共振脑血管成像（平扫）检查。次日上午8时40分，影像科对患者进行胸部正侧位DR检查，结论为：患者右上肺及纵膈改变，建议必要时CT进一步检查；心影增大，结合临床。下午16时38分，患者进行颅脑磁共振平扫，磁共振脑血管成像（平扫）检查结束返回病房途中突发抽搐、嘴唇发绀、心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。死亡诊断：1.猝死；2.急性脑梗死；3.高血压3级（极高危）。猝死原因考虑：1.心源性猝死？2.脑源性猝死？3.主动脉夹层破裂出血？4.肺梗死？患者被运送检查即返回病房期间，均无护士陪同。病程记录无上午8时40分胸片报告结果及处理情况。经尸体检验，患者为主动脉夹层动脉瘤破裂，急性心包填塞死亡。鉴定意见
本案经市、省两级医学会先后进行鉴定，市医疗事故技术鉴定书分析意见认为：乙医院诊疗符合常规医方不承担医疗事故责任。省医学会医疗事故鉴定组大部分专家综合分析认为，医方在整个诊断过程中都没有作出“主动脉夹层”的诊断，有其客观原因，包括：1、临床表现不典型；2、病情发展迅速，且主动脉夹层动脉瘤本身非常凶险，随时可能因某种原因引发破裂，一旦破裂则难以救治，故鉴定组大部分专家认为，患者死亡系自身发展转归的结果，与医方的医疗行为没有因果关系。少数专家认为，医方所提交的早上8点40分胸片明确提示患者有右上肺及纵隔改变（即纵隔明显增宽、气管影右移）和心影增大，放射科医生本应按照诊疗常规启动临床危急值报告制度，及时告知神经内科医师以进一步鉴别诊断，但放射科并没有及时报告临床医生，一定程度上延误了主动脉夹层的诊断，存在医疗过失行为，且医方的过失行为与患者的死亡有一定的因果关系。医方亦应承担一定的责任。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（五）项之规定，按多数专家意见认定患者死亡系自然转归，与医方医疗行为无因果关系，本案不构成医疗事故。法院审理意见
本案法院经审理认为患者病情进展迅速，从发病到死亡不到2天，且无突发剧烈胸痛这一典型症状，使临床医生难以及时作出诊断，故患者的死亡大部分原因系其本身疾病所致。但是，主动脉夹层破裂虽可导致当即死亡，在破裂前却并非无可救治的方法。乙医院在上午8点40分患者胸片结果提示异常，距离患者当日主动脉夹层破裂死亡尚有约8小时，如果放射科医生及时告知临床医生胸片异常结果以进一步鉴别诊断，在主动脉夹层破裂前予以对症治疗，不排除有延缓患者死亡的可能性。另外，患者的护理级别为一级护理，在进行磁共振脑血管成像（平扫）检查时，医方没有安排护士陪同，从被运送到检查结束的1个多小时的期间，患者处于无护理状态，医院未尽到谨慎的护理义务。故法院采纳医学会鉴定组少部分专家分析意见，认定患者死亡主要是由其病情发展所致，医院的医疗过错有轻微的因果关系，医院承担10%的赔偿责任，赔偿原告各项损失共计8.8万余元。关于“危急值”
医院放射科都是重要的规章制度。遇到危急值时，当班放射科医生也都会第一时间跟临床通报。而本案中法院认定放射科医生未能及时告知临床医生胸片异常结果以进一步鉴别诊断，在主动脉夹层破裂前予以对症治疗，不排除有延缓患者死亡的可能性。其实从我们影像专业人士来看法院的审理是欠妥的。1、患者作为危重病人，所做胸片检查应该为床边摄片。而床边摄片因患者不配合，不能按照标准体位拍摄，只能采用仰卧位拍摄，所以图像质量可能有较大影响。2、胸片在诊断主动脉夹层方面只是辅助作用。虽然报告提示右上肺及纵隔改变（即纵隔明显增宽、气管影右移），但此影像改变并不能够直接诊断患者为急性主动脉夹层，确诊还需要做CT进一步检查。而当班医生已经建议做CT进一步检查；说明影像医师已经尽到自己的责任、做到该做的事项。请问不能确诊为危急值的胸片报告，何谈告知临床医生呢？医学影像服务中心提醒大家，本案例对我们影像同行们也是一个警醒。危急值制度一定要时刻牢记，对影像科也是一种保护；一旦遇到危急值要第一时间跟临床科室通报；怀疑危急值时也要跟临床科室沟通，否则有可能会背黑锅。附影像科危急值及紧急告知的规定
一、“危急值”的定义“危急值”（CriticalValues）是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（三）医技科室及时准确的检查及报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、“危急值”项目及报告范围医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：①眼眶内异物；②眼眶及内容物破裂、骨折；③颌面部、颅底骨折。7、超声发现：①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；⑥心脏普大并合并急性心衰；⑦大面积心肌坏死；⑧大量心包积液合并心包填塞。四、“危急值”报告程序和登记制度（一）门、急诊病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者检查出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院病人“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查者首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“危急值”详细登记。（三）体检中心“危急值”报告程序1、医技科室检出“危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“危急值”报告后，需医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接获电话通知的患者的“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。（四）登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告，谁记录”原则。医技科室应建立检查“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，五、质控与考核（一）医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。-THEEND-
来源：医法汇、医学影像服务中心