每日一练病历摘要
女，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热5小时。
患者2天前进食油腻食物后出现上腹痛持续疼痛，疼痛剧烈不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄片”无效。近5小时感发热，尿色发黄。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。
查体：T38.5℃，P次/分，R26次/分BP85/60mmHg。神志恍惚。肢端皮温低。浅表淋巴结未触及。巩膜黄染。双肺听诊无异常，心率次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，Murphy征阳性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。
实验室检查：血常规：Hbg/L,RBC4.0×/L,WBC19.5×/L,N0.90,Plt×/L。CK-MB20U/L,Tn0.01ng/ml（正常值0.05ng/ml）。血淀粉酶U/L.
腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
每日一练病例分析答案
评分标准
一、初步诊断3分
1、重症急性胰腺炎2分（答“急性胰腺炎”得1.5分）
2、胆石病伴胆系感染（或胆囊炎）1分（答“胆石病”得0.5分）
二、诊断依据：6分
1、重症急性胰腺炎
（1）老年患者，急性病程。0.5分
（2）进食油腻食物后出现上腹痛持续疼痛，伴发热。1分
（3）体温达38.5℃，心率快，呼吸急促，血压下降。神志恍惚。肢端皮温低。巩膜黄染。腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛阳性，腹水征阳性，肠鸣音减弱。1.5分
（4）血淀粉酶升高，血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1分
（5）腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。1.5分
2、胆石病伴胆系感染（或胆囊炎）：既往胆石病病史；Murphy征阳性；腹部B超：胆囊多发结石，胆管扩张。血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。0.5分
三、鉴别诊断3分
1、消化性溃疡穿孔1分
2、急性肠梗阻1分
3、急性心肌梗死或冠心病1分
四、进一步检查4分
1、监测血淀粉酶或血脂肪酶，腹水淀粉酶测定。1分
2、肝、肾功能，血电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。1分
3、腹部增强CT（或腹部MRI）,MRCP.1分
4、立位腹部X线平片。0.5分
5、心电图或复查心肌损伤标志物。0.5分
五、治疗原则6分
1、重症监护，禁食、胃肠减压。1分
2、扩容、补液，营养支持疗法，维持水、电解质酸碱平衡。1分
3、合理应用抗菌药物。1分
4、抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。1分
5、内镜治疗。1分
6、中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。0.5分
7、可酌情考虑择期外科治疗（或择其行胆道手术）0.5分
本文编辑：佚名
转载请注明出处:网站地址 http://www.tonbm.com//kcyjg/9941.html