腹痛，经常会因胆囊结石伴胆囊炎的存在而忽视其他突出问题。
临床资料
男，58岁，反复右上腹部疼痛数年，加重伴恶心、呕吐月余。
影像所见
肝内外胆管内积气，正常胆囊结构显示不清。胃及十二指肠可见明显积液扩张，于十二指肠降段可见一断面呈椭圆形的低密度影，周围可见环状钙化。增强扫描十二指肠腔内病变未见强化。
最后诊断
手术病理结果：胆囊十二指肠瘘，胆囊结石进入十二指肠。
以下是另一例：
点评
胆囊十二指肠瘘是胆囊与十二指肠之间形成瘘道，常继发于胆石症，是胆肠内瘘的一种少见类型。该病例几乎都有反复发作的慢性结石性胆囊炎，当胆囊内胆汁引流不畅，压力增高，胆囊壁血运障碍，加之结石对胆囊壁的直接压迫最终导致胆囊壁坏死，与之粘连的十二指肠壁亦发生穿通而形成本病。邓志刚等总结了49例胆囊十二指肠瘘病例，其中有28例同时存在胆总管结石，可能胆总管远端存在的梗阻因素导致胆囊内压增高，促进了本病的发生。造成胆囊十二指肠瘘的其他原因还有消化性溃疡、胆系或胃肠道的恶性肿瘤等，但非常少见。较大结石经胆囊或胆总管十二指肠瘘落入肠道后，下行至相对狭窄处可导致胆石性肠梗阻，最常见的梗阻部位是回盲部。当梗阻位于十二指肠近端或幽门而引起胃出口梗阻者，称为Bouveret综合征，临床更为少见。
影像学检查可以提示或诊断Bouveret综合征，但必须密切结合临床。X线腹平片可见胃扩张、胆道系统积气，较大的十二指肠内阳性结石可以显影。CT扫描可见十二指肠腔内结石，结石密度取决于构成结石的成分。超声检查可显示胆囊萎缩、囊壁增厚，如有既往检查资料可发现胆石消失。内镜检查可发现十二指肠内的异常开口，有胆汁溢出，不但可以明确诊断，还可起到治疗作用。
治疗
胆囊十二指肠瘘患者病史长，一旦发现应积极采取手术治疗。手术原则是切除胆囊，闭合瘘口，通畅引流。胆石性肠梗阻目前主要的手术方式为：(1)单纯肠切开取石术；(2)肠切开取石加内瘘修补术；(3)肠切开取石术后二期行内瘘修补术;(4)内镜下取石或ESW。
启迪
十二指肠内胆石并胃和十二指肠的扩张、胆系积气、胆囊萎陷，结合患者有恶心、呕吐等梗阻症状，应考虑胆肠瘘可能。胆肠瘘在临床上相对少见，主要是要认识该病，才能减少误诊。
发现有胆囊炎，一定要再打个问号
腹部是一个大大的黑箱，里面发生什么状况是最难以捉摸的。当B超或第一份腹部CT报胆囊炎时，一定要再打个问号，这个胆囊炎也许不是根本问题，动态跟踪患者腹部症状体征变化，必要时进一步完善检查，而详细的问诊及查体至关重要，询问病史不详细、查体不仔细、缺少对相关疾病鉴别诊断的知识和经验、发现胆囊结石而忽略其它疾病诊断是造成误诊的主要原因。
文献已有不少记载将其他情况误认为胆囊炎的，如急性心肌梗死、主动脉夹层、系统性红斑狼疮、急性重症胰腺炎、肺栓塞、成人still病、带状疱疹、非特异性肋软骨炎、急性阑尾炎、肺炎、腹膜恶性间皮瘤、右侧气胸、异位妊娠、老年急性胃穿孔、绞窄性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、腹腔干动脉栓塞、胆囊癌、结肠癌、左肾结石不典型发作、川崎病、膈疝、食管破裂、流行性出血热、胆道蛔虫症、回肠代膀胱自发性破裂、糖尿病酮症酸中毒、胃黏膜脱垂、右心衰竭、脊柱骨折、心肌炎、食管贲门失弛缓症、大网膜扭转、右背部筋肌膜炎、胡萝卜素血症、胸髓神经鞘瘤、肠系膜上静脉血栓等。
胃肠炎更坑！
急诊常常有上吐下泻的病人来就诊，对于这样的"胃肠炎"，有些情况下背后杀气很重。文献已有不少记载将其他情况误认为急性胃肠炎的，如缺血性结肠炎、异位妊娠破裂出血、重症病毒性心肌炎、糖尿病酮症酸中毒、子宫破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、脾破裂、肠穿孔、主动脉夹层、肠肿瘤穿孔、嵌顿疝、急性胰腺炎、肾上腺危象、急性肾衰、急性心肌梗死、肾综合征出血热、腹型过敏性紫癜、有机磷中毒、尿毒症、阑尾脓肿、席汉式综合症、甲亢危象、胃肠型荨麻疹、肠伤寒、食管破裂、肠系膜动脉栓塞、鱼胆中毒、小儿川崎病、Crohn病、小脑肿瘤、淋病性直肠炎、脊髓动静脉畸形、消化性溃疡、腺垂体功能减退、脾蒂扭转、椎基底动脉供血不全、青光眼等。如果病史采集不全、查体不够详细、病人又多、没有动态监测及必要的病情告知和随访、没有十分必要的文书记录，就很有可能漏诊上述潜在情况、出现不必要的医疗纠纷。
整理自华夏医学影像诊断中心、万方数据等
本文编辑：佚名
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