2.44.9用小承气汤辨阳明热结重证及其有关辨证
阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不可与之;若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也万可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之;攻之,必胀满不能食也;欲饮水者,与水则哕;其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也。()
本条辨证精神有四论阳明热结重证的证治。此论阳明热结重证的审证要点并不是以不大便六七日或十余日为必备要点,而是根据具体病情而相互合参,以辨清病变证机所在,只有这样,才能得出正确结论。若是大便微硬,而其病证则具备阳明热结重证证机,其治即可用大承气汤
二论辨证必须突出辨证求机,不可拘于某一症状,只要病证证机具备,即可以法用方若非阳明热结重证,其治则不当用大承气汤
三论辨阳明热结证复杂的病情。有时没有确切的审证要点,证候是似而非,难以及时诊断清楚,对此可用药物试探的方法诊断。但用药物诊断时,当然最好是贵在适中,但有时也难以做到恰到好处,对此一定要做到用方药治疗只可不及,不可太过。正如文中所言:“若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤人腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之。”通过用小承气汤试探诊断,方可得出正确的诊断结论。审证是阳明热结重证,其证机是邪热与糟粕阻结而不通,其治以大承气汤;若是阳明热结轻证,其证机是邪热与糟粕阻滞而不畅,其治以小承气汤。辨大便“初头硬,后必溏”,其证机既可是热,又可是寒,其热者,热势较轻,燥屎尚未完全形成,故仅见大便初头硬;其寒者,寒气内阻凝结壅滞气机而便硬,因其寒性清澈而下注则便心溏。何以别其寒热,审脉验舌别苔是也。
四论病者既不是阳明热结重证,也不是阳明热结轻证,其治大、小承气汤均非所易,对于这样的病证则当重新辨证。若辨证不明或仅仅根据症状表现而随意用下法治疗,则会加重病证。文中以举例的方式论述误用下法攻之,则会更伤正气,出现“攻之,必胀满不能食也;欲钬水者,与水则哕。”文中对此又以举例的形式论述根据病者素体则会有不同的病证表现,于此还当深入细致地辨证,以把握病变证机所在,确立相应的治法。
最后文中重申若非阳明热结证,其治则不当用下法,论治一定要审证求机,以法选方用药,不得有丝毫差错。
《伤寒论三注》:“此为正阳阳明也。正阳阳明,非大承气则邪不服,然为证不大旨在硬而后攻,则必有以试其可攻而后可,故此条曲而该,详而尽,只此意也。以本经之邪归府至于潮热,大便自硬,为可攻已,否则不可与也,此仲景戒入慎之于先也。然恐人畏用攻药,迁延误病,故曰六七日不大便,恐有燥屎、又示人以探之之法,扼定而无失也。先以小承气汤入腹中,观
其矢气与否?转矢气者,因燥屎已结,小承气不足以祛其热,略一转动其间,使屎不行而矢气自转也。不然者,但初硬后溏,则芒硝一味,无取软坚,反足以伤其血分,必至邪未尽而胃受伤,则有胀满不食,饮水至哕种种证见,此仲景戒人试之早,不致遗害于后也。至其后发热,是必日晡时作,此又未尽之邪,复结而硬,但既攻之后,所结不多,只小承气汤和之足矣,此钟景复戒人慎于既误之后。然使潮热一证,果能依法探试,俟其燥结后攻,一服可愈百治无失矣,故复申之曰,不转矢气,慎不可攻,见里证未急,攻未可骤,欲知之法,慎不可忽。
2.44.10阳明热结轻证及量证兼有正气不足
得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁,心下硬,至四五日,虽能食,以小承气汤少少与,微和之令小安;至六日,与承气汤一升;若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏,须小便利,原定硬,乃可攻之,宜大承气汤。()
本条辨证精神有二。一论阳明热结轻证的证治。文中首先论述得病二三日,病既不在太阳、也不在少阳即“无太阳柴胡证”审证是病在阳明。接着论阳明病证有“烦躁,心下硬,至四五日,虽能食。”其证机是阳明邪热内结,虽浊气壅滞,但阳明胃气尚能通降。由此而知病是阳明热结轻证,其治以小承气汤。但在用小承气汤时,一定要脉证互参。审察病者脉弱”以揭正气有不足,其治虽然当用小承气汤,但用小承气汤时,法当少少服用,以免用小承气汤损伤正气。根据病情可适当加大用量,此加大用量,不是加大药物剂量,而是加大服用药物的汤剂剂量,这正是仲景临证活用方剂治病的具体体现,也是必须引起重视的。
二论阳明热结重证的形成。辨阳明热结轻证,其治以小承气汤,但因未能及时治疗,延误病情,则会引起病证发生变化,由阳明热结轻证转为阳明热结重证。辨阳明热结重证,必须是阳明热结
重证证机具备,方可用之,正如文中言:“小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;须小便利,屎定硬。文中反复论证辨阳明热结重证的辨证要点及其治疗禁忌。辨证若能审证明确,辨清病是阳明热结重证,其治以大承气汤,即可达到预期治疗目的。仲景特曰:“须小便利,屎定硬。”以揭阳明热结证,在其病理演变过程中,若邪热燥化逼迫津液偏渗于膀胱而不得濡润于肠道,证见小便利,则可加剧大便燥结病证。审大便燥结,观小便通利与否至为重要,从而提示辨证一定要全面认识证机与病证表现,不可执此失彼。
本条辨证同时还指出,病者本来有正气虚弱.但因疾病在其发展过程中,邪气不断地演变与充盛,可以导致疾病的主要矛盾方面发生转化,即病以邪实的主,以正虚为次要方面,对此治疗不必再考虑正气虚弱,而当积极地驱除与荡涤邪实,只有有效地驱逐邪实,才能有效地固护正气。于此若固守病者有正气虚弱,一定要固执用扶正的方法治疗病证,此不仅不能达到治疗目的,反而还会留恋邪,滋助邪气,导致邪气益盛而不可救治,对此一定有足够的认识与了解,方可作出恰当的治疗原则与方案,才能达到预期治疗目的。
《伤寒来苏集》:“得病二三日,尚在三日之界,其脉弱,恐为无阳之征。无太阳桂枝证,无少阳柴胡证,则病不在表,而烦躁心下硬,是阳邪入阴,病在阳明之里矣。辨阳明之虚实,在能食不能食。若病至四五日尚能食,则胃中无寒,而便硬可知,少与小承气微和其胃,令烦躁少安。不尽除之者,以其人脉弱,恐大便易动故也,犹太阴脉弱,当行大黄、芍药者减之之意。至日复与小承气汤升。至七日仍不大便,胃家实也。欲知大便之燥硬,既审其能食不能食,又当问其小便之利与不利。而能食,必大便硬,后不能食,是有燥屎。小便少者,恐津液还人胃中,故虽不能食,必初头硬,后必清。小便利者,胃必实,屎定硬,乃可攻之。”
2.4.4.11阳明热结旁流置证脉象及其证治
下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。(第十七37)
本条论阳明热结旁流重证的证治。辨阳明热结旁流重证之下利当是利下而无粪便,且为稀水,其证机是邪热逼迫津液从旁而下;其治以大承气汤,攻下热结。
文中言“三部脉皆平,”此言脉平不是言脉象正常,而是言病者脉象是阳明热结旁流重证的平常脉象,亦即阳明热结旁流重证之脉象如脉滑等。同时又指出,审阳明热结旁流重证虽利但心下坚不除,此乃热结所致,故其治当急用大承气汤攻下。
《医宗金鉴》:“下利按之心下坚者,实也,设或脉见微弱,犹未可下,今三部皆平,则里气不虚可知,自宜急下之此凭脉又凭证之法也。”
2.4.4.12再论阳明热结旁流置证脉象及其证治
下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,怎下之,宜大承气汤。(第十七38)
本条辨证精神有二,一是进一步沦述阳明热结旁流重证的脉象即“脉迟而滑”,二是辨阳明热结旁流重证是否兼有虚证。对此文中明确指出“实也”,以揭病是阳明热结旁流重证,其治以大承气汤。
仲景论“利未欲止,急下之。”以揭此利愈不止,则津液被耗愈重,津耗越重,则热结旁流证愈重,其治则更难,故曰“急下之。”以夺实存阴。
《金匮要略编注二十四卷》:“此亦食滞之利也,食壅于胃,气道不利,故脉来迟,然脉虽迟,而非虚寒可比,但迟为气壅,滑为血实,血实气壅.水谷为病,故为实也。内滞中气不和,利未欲止,但恐土实而伤肾水,水浅渐成停搁之患,故宜大承气汤急夺其邪也。
2.4.4.13复论阳明热结旁流量证脉象及其证治
下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。(第十七39)
本条论阳明热结旁流重证的证治。辨阳明热结旁流重证,假如病者有利下粪便,但病证不除,并有所增重,对此虽有利下大便,但其治仍当从阳明热结旁流重证入手,以大承气汤,方可达到治疗目的。
辨“当有所去”,是言病者虽有大便,但泻下大便非燥屎而是清稀臭水,证属热结旁流。
《注解伤寒论》:“脉经曰,脉滑者为病食也,下利脉滑,则内有宿食,故云当有所去,与太承气汤以下宿食。
24.4.14阳明热结旁流重证一定要彻底治疗
下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。(第十七40)
本条论阳明热结旁流重证的证治。本条辨证的重点是论治阳明热结旁流重证,一定要彻底治愈,不可见到症状得除,便认为是病证痊愈,一定要审明病变证机是否完全解除。如果治疗不彻底,病邪因体质而异,则会在适当的时机而发作。究竟疾病何时复发,文中言:“至其年月日时”,以暗示疾病的发作,没有固定的时间,主要依据是病者素体及其他有关因素的相互作用,只要证机是阳明热结旁流重证,其治以大承气汤
《金匮要略编注二十四卷》:“此旧积之邪复病也下利差后,至其年月日时复发者,是前次下利之邪,隐僻肠间,今值脏腑司令之期,触动旧邪而复发,然隐僻之根本未除,故当大承气迅除之耳。
24.5阳明热结气闭证的证治
痛而闭者,厚朴三物汤主之。(第十11)
本条论阳明热结气闭证的证治。辨阳明热结气闭
证的常见证候有腹胀满特甚,疼痛居次,大便小便不行,或气喘,或昏冒,或发热,舌红,苔黄,脉沉滑。其审证要点是“痛而闭者”,其证机是阳明热结,阻滞气机,闭塞不通;其治以厚朴三物汤
辨“痛而闭者,”其痛因腑气闭结而不通所致。
《金匮要略浅注》:“今腹痛而不发热,止是大便闭者,为内实气滞之的证也;通则不通,以厚朴三物汤主之。”
行气泻实,除满通便
厚朴三物汤
大黄酒洗,四两(12g)厚朴炙,去皮,八两(24g)枳实炙,五枚(3g)上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,内大黄,煮取二升。温服一升。以利为度。
方中厚朴辛温,苦以消积除满泻滞,辛以宜畅气机,消除胀满,温以通畅腑气,消除积胀,为行气除满消积之要药。大黄苦寒,苦以泻除积滞结物,寒以清泻邪热,与厚朴相用苦寒泻下借苦温以通行,苦温通行受寒药所制而不助热,反使邪热因气机通畅而退却。枳实辛苦寒,破除积滞,消除胀满,降泄热结,与大黄相用,泻热以借气行,行气以借通下;与厚朴相用,使气得温而运行,荡涤秽浊积物。诸药相伍,行气下气以荡涤积物,通畅气机以疗气闭,相互为用,以建其功。
随证加减用药:若腹痛者,加赤芍、元胡;若饮邪内结者,加茯苓、泽泻;若气滞者,加青皮、槟榔,等。
《金匮要略心典》:“厚朴三物汤与小承气同,但承气意在荡实,故君大黄;三物意在行气,故君厚朴。”
本方可以治疗急、慢性胃炎、肠胃功能紊乱、慢性细菌性痢疾、肠胀气、胃扩张、慢性肠胃炎、肠梗阻等病证而见上述证机者。
厚朴三物汤具有明显兴奋大鼠离体平滑肌的作用,
增强肠胃平滑肌收缩等。
2.4.6阳明热结自愈证
阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此必大便硬故也;以亡津液,胃中干燥故令大便硬,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出;今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。()
本条辨证主要有三。其一,论阳明病之发热、汗出有类似太阳病证,其辨若误认为是阳明病证与太阳病证相兼,再误用发汗的方法治疗,发热病证虽可消除,但发汗之后则可加重阳明热结证。暗示辨证一定要审证确切,不可盲目治疗,误治则会加重阳明病证。
其二,论阳明热结证的转归是多种多样的,主要还是因人而宜。若其人正气较盛,津液损伤不明显,抗邪之力比较明显,其病证可不药而愈。
其三,论阳明热结证的自愈机理,并指出阳明热结证自愈机理。观察病人小便,若小便由量多而转为量少,则知津液不再偏渗膀胱以走于肠中,则其病为向愈。正如文中所言:“当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出;今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也“此言并暗示问诊在辨证中具有重要意义。
《伤寒贯珠集》:阳明病不大便,有热结与津竭两端。热结者,可以寒下,可以咸软;津竭者,必津回燥释,而后便可行也。兹已汗复汗,重亡津液,胃燥便硬,是当求之津液,而不可复行攻逐矣。小便本多,而今数少,则肺中所有之水精,不直输于膀胱,而还入于胃府,于是嫌者得润,硬者得软,结者得通,故日不久必大便出,而不可攻之意,隐然言外矣。”
2.4.7阳明病禁攻证
2.4.7.1阳明胃气上逆证禁下
伤寒呕多,虽有阳明证,不可玫之。()
本条论阳明胃气上逆证。病者胃中有邪,或为寒邪或为热邪,扰乱胃气而上攻,其治当因势利导,或当温补或当寒清而不当用泻下,泻下则逆证机而治,不仅不能达到治疗目的,反而还会加重病证,故文中明确指出:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”
本条辨证仅仅暗示病者胃中有邪,但未明确论述病者是寒还是热,故临证时,一定要审明证机是寒是热,以法确立治疗方法。
舒诏《新增伤寒集注》:“呕多者,胃气虚寒之征也,且其气逆而不降,故曰虽有阳明证不可攻之。
2.4.7.2阳明胃热内结证禁攻
阳明病,心下硬满,不可改之;攻之,利遂不止者,死;利止者,愈。()
本条论阳明胃热内结证。其常见证候表现是:“心下硬满”,其证机是邪热与胃气相搏而阻滞不畅,其治当清泻胃热,而不当用攻下。若将胃热内结证而用泻下的方法治疗,轻者其正气可因素体正气恢复而自愈;重者可因误下而戕伐胃气,其病证预后不良。对此一定要辨证准确,不可误用泻下。
《注解伤寒论》:“闻明病腹满者,为邪气入府,可下之;心下硬满,则邪气尚浅,未全入府,不可便下也。得利止者,为邪气去,正气安,正气安则愈;若因下利不止者,为正气脱而死。”
2.4.7.3阳明热盛证禁攻
阳明病,面合赤色,不可攻之;必发热,色黄者。小便不利也。()
本条论阳明热盛证。其常见证候是:“面合赤色”,其证机邪热盛于胃而攻冲于面。其治当用清泻,而不当用泻下。泻
下则为逆证机面治,故当引以为戒。本文又从另一角度论述若病者素体有湿,复加治疗不当,则可引起邪热与湿相结,湿热熏蒸而为发黄证,审湿热发黄证的要点是:“必发热,色黄者。小便不利也。”其证机是湿与热搏,湿不得下行,热不得外越,湿热相合而熏蒸于外。审证是湿热发黄证,其治当清泻湿热。
《伤寒内科论》:“辨阳明热证,其邪热上攻于面则满面通红,其治当清泻而不当攻下。若以为阳明热盛证是阳明热结证,以用下法,势必致生变证。若下后致湿留与热合,湿热相交以熏蒸肝胆则发黄,其黄色鲜明而发热,故为阳黄;湿热交阻而致湿不得下则小便不利。”
24.74阳明寒证禁攻
阳明病,不能食,攻其热必哕;所以然者,胃中虚冷故也;以其人本虚,攻其热必哕。()
本条论阳明寒证。暗示阳明寒证有类似阳明热证,尤其是阳明寒证之不能食颇似阳明热结证,其辨一定要审证求机,不可误将阳明寒证而为热证。若误为阳明热证而用攻下的方法,则会加重阳明寒证。审阳明寒证的常见病证是“不能食”、“哕”等其证机是阳明胃气虚弱,虚不受纳,食不得入而上逆。故仲景明确指出:“以其人本虚,攻其热必哕。”
《伤寒论集注》:“阳明病者,病阳明胃府之气也;不能食者,胃气虚也;哕,呃逆也。胃气虚而复攻其热,故哕。所以然者,阳明以胃气为本,以其人本虚,攻其热则胃中虚冷而必哕
2.4.75阳明欲吐证禁下
病人欲吐者,不可下之。(第十七6)
本条论阳明胃欲吐证。辨阳明欲吐证,其证机是胃气上逆所致,详审其病变则有寒热之分。若是胃热上攻,其在某种程度上是邪热从上而出,有利于邪气从上而去,其治当使邪热从内而消或用清热的方法,且不可用攻下的方法,若用攻下的方法,
则会损伤胃气,不利于正气恢复,当引起重视。故仲景曰:“不可攻下。”若是寒气扰乱胃气所致,其治当用温阳散寒,且不当用攻下的方法。
《金匮要略心典》:“病人欲吐者,邪在上而气方逆,若遽下之,病气必与药气相争,而正乃蒙其祸矣。否则里虚邪入,病气转深,或痞或利,末可知也,故曰不可下之。
2.5大肠热毒下利证的证治
下利,肺痛,紫参汤主之。(第十七46)
本条论大肠热毒下利证的证治。辨大肠热毒下利证常见证候有下利,利下便脓血,腹痛剧烈而拒按,身热较著,或胸痛,舌红,苔黄,脉数。其审证要点是利下便脓血,腹痛剧烈而拒按。其证机是热毒浸淫大肠,壅滞气机,灼伤脉络,其治以紫参汤,解毒清热止利。
本条辨证提出:“下利,胸痛”,辨下利当是热证下利;辨胸痛,暗示大肠热毒下利证在其病变中。其毒热从大肠而上攻于肺可引起此证,但不可从胸中而辨,而当从大肠热毒下利证处辨证论治。并暗示,辨证重在审证求机,抓住病变本质而治,不可从病证表现而从证机论治。
《金匮玉函经一注》:“下利,肠胃病也,乃云肺病何哉?此大肠与肺合故也。大抵断中积聚,则肺气不行,肺有所积,大肠亦不固,二害互为病。大肠病,而气塞于肺者痛,肺有积者亦痛,痛必通用。”
清热解毒止利
紫参汤
紫参半斤(24g)甘草三两(9g)上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草,煮取一升半。分温三服
方中紫参清热解毒,凉血散结,逐肠胃中积热除肠胃中湿邪,善疗大肠热毒下利。甘草和肠胃,清热解毒,与紫
参相用,以清热止利解毒,并能调和药性。二药相伍,共建其功。
随证加减用药:若腹痛者,加白芍、元胡;若气滞者,加木香、槟榔;若便脓血者,加当归、赤芍:若肛门灼热者,加黄连黄芩,等。
《金匮要略论注》:“紫参性苦寒,能通血气,本草主心腹积聚,寒热邪气,而好古谓治血痢,故以此散瘀止痛耳。然太苦寒,故以甘草调之,即补虚益气矣。”
本方具有清热解毒、止利功效,主治毒热下利证,可以治疗急性肠炎、过敏性肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、大叶性肺炎等病证而见上述证机者。
紫参汤具有抗菌作用,抗炎作用,解热作用等。
2.6阳明湿热证
2.6.1阳明湿热证的基本脉证
阳明病,无汗,小便不利,心中懊侬者,身必发黄。()
本条论阳明湿热发黄证的基本脉证。其基本脉证是:“无汗,小便不利,心中懊侬,身必发黄。”其证机是湿热胶结于内,熏蒸于外,肆虐于中,其治当清热利湿。此基本脉证对辨具体的阳明湿热发黄证具有指导意义,但在辨证时不可拘于某一证候,且当因证机而得出辨证结论。
《伤寒溯源集》:“此言发黄之由,…若无汗,则邪不得外泄而热郁于内;小便不利,则水不得下泄而湿停于里。湿热郁蒸,瘀热在胃,不得发泄,则心中懊侬,而知其必发黄也。黄者,中央脾土之色也。胃为脾之腑,脾乃胃之脏,脾胃以膜相连,而为一合,胃实郁蒸,故脾周而现黄色也。脾本恶湿,况湿热并郁乎
2.6.2阳明湿热证的成因
阳明病,被火,额上微汗出,而小便不利者,
必发黄。()
本条辨证精神有二,一论阳明湿热证的病因论阳明湿热证的审证要点。文中言阳明病,当指阳明素体有湿。文中言“被火”,当指邪热侵袭而肆虐阳明,并与湿相搏,形成湿热发黄证。本条同时又论述湿热发黄证的审证要点有:“额上微汗出,而小便不利者,必发黄。”以揭其证机是湿热内蕴而郁蒸,湿热熏蒸于上于外。文中也暗示辨阳明湿热证,若其小便利者,则不能变生发黄,此对辨阳明湿热发黄证具有重要诊断意义。
《注解伤寒论》:“阳明病,则为内热。被火,则火热相合而甚。若遍身汗出,而小便利者,热得泄越,不能发黄。今额上小汗出,而小便不利,则热不得越,郁蒸于胃,必发黄也。”
2.6.3阳明湿热发黄证的证治
2.6.3.1内伤湿热俱重发黄证的证治
阳明病,发热,汗出者,此为热越,不能发黄也;但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,菌陈蒿汤主之。(2
本条论阳明湿热发黄证的证治。辨阳明湿热发黄证(即今言肝胆湿热证),其常见病证有:“但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者。”“身必发黄”,其辨以身黄,目黄,黄色鲜明,小便不利而黄,尤其目黄为审证要点,其证机是湿热内蕴外溢而肆虐,壅滞气机而梗阻;其治以茵陈蒿汤,清热利湿退黄。本条在辨湿热发黄证的同时,又指出湿热发黄的成因是湿与热相互搏结而成,二者缺少一个都不能变为发黄证,正如文中日:“发热,汗出者,此为热越,不能发黄也。”此以举例的形式沦述热不与湿相搏,则不能发黄。本条还论述湿热发黄证的证机是“此为瘀热在里”。这为辨证求机奠定了理论基础。
《伤寒溯源集》:“此又详言发黄与不发黄,皆由汗
之有无,小便利与不利、以反复互明前义也。……言邪在阳明,而发热汗出,乃其本证。若此者,为热邪已经随汗发越于外,虽或另有他证,然必不能发黄也。若但头汗出,则阳邪独盛于上,身无汗则热邪不得外越;剂颈而还者,三阳之经络皆上至头,三阴之经络皆至颈而还,足见邪热固闭,阴阳离异,营卫不行,腠理不通也。邪热炽盛而三焦不运,气化不行故小便不利。水湿不得下泄,且胃热枯燥而渴引水浆,则水湿又从上入,其湿蒸郁热,瘀蓄在里,故身必发黄。其湿热之邪,急宜攘逐,故以茵陈蒿汤主之。
清肝利胆,泄湿退黄。
茵陈蒿汤
茵陈蒿六两(18g)梔子擘,十四枚(14g)大黄去皮,二两(6g)
上三味,以水一斗二升,先煮茵陈减六升,内二味,煮取三升,去滓。分温三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也
方中茵陈清利阳明湿热,疏利肝胆湿热,调理气机以退黄,善治湿热发黄。栀子清热除烦,消泻肝胆或脾胃湿热而通调水道,并使湿热之邪从小便而去,与茵陈相用,以增清热利湿。大黄苦寒,寒以清热,苦以燥湿,推陈致新,导瘀热下行,使肝胆或脾胃湿热之邪从大便而去。诸药相伍,清肝以泄热,利胆以退黄,泄湿以清热,然则湿热之邪尽去。
服用茵陈蒿汤后,其湿热之邪随小便而去大约需一宿时间左右,身黄诸邪亦随之而去,气机不为湿热肆虐而通畅,腹满病证也因之减轻或消除。
随证加减用药:若胁痛者,加柴胡、川棟子,以行气止痛;若口苦者,加黄芩、龙胆草,以清热燥湿;若小便少者,加滑石、茯苓,以清利小便;若食少者,加山楂、生麦芽,以消食和胃,等。
《金镜内台方议》:“故用茵陈为君,栀子为臣,栀能治黄,寒
以治热也。以大黄为佐使,以下泄瘀热,而除其黄也。”
《伤寒溯源集》:“茵陈性虽微寒,而能治湿热黄疸及伤寒滞热,通身发黄,小使不利。栀子苦寒,泻三焦火,除胃热时疾黄病,通小便,解消渴心烦懊愫,郁热结气,更入血分。大黄苦寒下泄,逐邪热,通肠胃,三者皆能蠲湿热,去郁滞,故为阳明发黄之首剂也。
本方具有清肝利胆、泄热利湿作用,主治湿热蕴结证,可以治疗重症肝炎、婴儿肝炎综合症、急性病毒性肝炎、乙肝、丙肝、甲肝、慢性肝炎、化疔所致肝损伤、迁延性肝炎、肝硬化、肝癌、慢性胆囊炎、急性胆囊炎、化脓性胆管炎、酒精性肝损伤、胆道蛔虫症、胆结石、荨麻疹、脂溢性皮炎、接触性皮炎、高胆红质血症、大叶性肺炎、多发性口腔溃疡、急性结膜炎等病证而见上述证机者。
6.3.2外感湿热俱重发黄证的证治
伤寒七八日,身黄如橘于色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。()
本条论阳明湿热发黄证的证治。辨湿热发黄证的证候有许多,有以“但头汗出,身无汗,剂颈而还”为主要特征者:也有以“腹微满”为主要特征者。不过其辨证有一点必须是共有的即身黄而色鲜明,审证是湿热发黄。其证机是湿热内蕴,气机继滞,浊气内结外溢;其治以陈蒿汤,清热利湿退黄。
《医宗金鉴》:“身黄,湿热之为病也,湿盛于热,则黄色晦;热盛于湿则黄色明。如橘子色者,谓黄色明也。伤寒七人日,身黄色明,小便不利,其腹微满,此里热深也。
2.63.3阳明湿热发黄以热重于湿的证治
伤寒,身黄,发热者,栀子檗皮汤主之()
本条论阳明湿热发黄证以热为主的证治。辨阳明湿热发黄证以热为主(即今言肝胆湿热证)常见的病证有发热明显,口苦,口干,口渴欲饮水,无汗,身目小便黄,黄色鲜亮,恶心欲吐,大便于,舌红,苔黄,脉数滑。其审证要点是身黄,目
黄,小便不利而黄,黄色鲜明,尤其发热明显。其证机是湿热内蕴,壅滞气机,邪热充盛而肆虐:其治以栀子柏皮汤,泄热利湿以退黄。
《伤寒内科论):“审伤寒字,当指醒热之邪,病位在阳明,即指阳明湿热证。本论虽言身黄,但目黄,小便黄寓焉;特言“发热’者,以示邪热偏盛充斥于外,为阳明发黄热重于湿的审证要点之一。诸证反映湿热内蕴阳明,以热重于湿的病理特征。其治当泄热利湿以退黄,宜栀子柏皮汤。”
泄热利湿退黄。
栀子柏皮汤
栀子壁,十五个(15g)甘草,一两(3g)黄柏二两(6g)
上三味,以水四升,煮取一升半,去滓。分温再服。
方中栀子苦寒,善清内热之结气,泻肝胆或阳明湿热之邪从小便而出。黄柏泻热除热,与栀子相用,以增清泄湿热退黄。炙甘草益中,调济苦寒之性,使栀子、黄柏充分发挥清热利湿之功而不伤中气。诸药相合,共奏泄热除湿退黄之效。
随证加减用药:若腹胀者,加厚朴、枳实,以理气消胀;若黄疸明显者,加茵陈、板兰根,以清热退黄;若气滞者,加柴胡、川芎,以行气解郁;若热盛者,加连翘、银花,以清热解毒,等。
《金镜内台方议》:“故与栀子为君,能泻相火,去胃热,利小便。黄柏为臣,能去郁滞之热。甘草为佐为使,能缓其中,以泻中之热也
《伤寒六经辨证广注》:“故用栀子柏皮甘草苦寒清解湿热,则腠理自开,黄从表而散矣。”
本方具有泄热利湿退黄作用,主治湿热蕴结以热为主证者,可以治疗急性黄痘性肝炎、传染性病毒性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、流行性出血热等病证而上述证视者。
2.6.3.4阳明湿热发黄兼表证的证治
伤寒,瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。()
本条论表里兼证的证治。文中论“伤寒”当指太阳伤寒证,特言“瘀热在里,身必黄,”以揭里证是湿热郁瘀发黄证。揆度表里兼证的主要矛盾方面则不分其孰轻孰重,其治当表里同治。审证是表里兼证,其证机是太阳伤寒卫闭营郁,阳明湿热郁瘀而熏蒸;其治以麻黄连轺赤小豆汤,解表散邪,清热利湿。
又,据麻黄连招赤小豆汤方药配伍相互作用关系,其功效可治疗风水夹寒证。
《医宗金鉴》:“伤寒表邪不解,适遇其入阳明素有湿邪,热入里而与湿合,湿热蒸瘀,外薄肌表,身必发黄也。”《伤寒论后条辨》:“凡伤寒瘀热在里者,由湿燕而来,故身必发黄,此之瘀热未深,只从表一边开其郁滞而散除湿热,麻黄连轺赤小豆汤是其主也。”
解表散邪,清热利湿。
麻黄连招赤小豆汤麻黄去节,二两(6g)连翘二两(6g)杏仁去皮尖,四十个(7g)赤小豆一升(24g)大枣壁,十二枚生梓白皮切一升(24g)生姜切,二两(6g)甘草炙,二两(6g)上八味,以濂水一斗,先煮麻黄,再沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服,半日服尽。
方中麻黄解表散寒,宣发营卫之郁滞。赤小豆渗利水湿,与麻黄相用,则使里湿从小便而解。生姜散风寒,与麻黄相用,宜发营卫,更有宣散肌肤营卫之水气;与赤小豆相用,使水气从下而去。杏仁降逆,与麻黄相用,既宣发肺气以散邪,又肃降肺气以通调水道,便湿有所去。连轺清热解毒,与赤小豆相用,可使湿热毒邪从小便去;与生梓白皮相用,清热除湿退黄之力倍增。
连轺、赤小豆、生梓白皮相用,则清热除湿退黄,使黄从下去,善疗湿热毒邪发黄。甘草、大枣益气,助麻黄、生姜、杏仁解表而不伤表气,又使汗出有源而不耗津,更能燮理连轺、赤小豆、生梓白皮祛混热而不伤中气,还能调和诸药,相辅相成,以奏其效
随证加减用药:若黄疸明显者,加茵陈、栀子,以清热利湿退黄;若小便不利明显者,加车前子、泽泻,以导湿下行;若大便硬者,加大黄、芒硝,以泻热通便;若呕吐者,加竹茹、陈皮,以降逆止唱;若食少者,加山楂、神面,以消食和胃,等。
《伤寒贯珠集》:“故与麻黄、杏仁、生姜之辛温,以发越其表。赤小豆、连招、梓白皮之苦寒甘,以清热于里。大枣、甘草甘温悦脾,以为散湿驱邪之用。
《伤寒悬解》:“伤寒表病,湿瘀而生里热,不得汗尿疏泄,身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤,麻黄泄皮毛之郁。杏仁降肺气之逆生梓白皮清相火而疏木。连翘、小豆泄湿热而利水。甘、姜、大枣,和中气而补脾精也。以湿旺腹满胆胃逆升,相火郁,湿化为热,外无出路是以发黄。发汗利水,使湿气渗泄,则黄消矣。”
本方具有清热利湿、解表散邪作用,主治湿热内结营卫不和证,可以治疗急性肾炎、急性肾盂肾炎及肾小球肾炎初期、急性黄疸型肝炎初期、急性胆囊炎初期,以及过敏性皮肤病鼻炎、结膜炎、荨麻疹等病证而见上述证机者。
阳明虚热证
3.1阳明虚热证的证机
脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。()
本条论阳明虚热证的证机。审阳明虚热证的证机是:“脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。”本条辨证重点据示辨脉浮不一定都是太阳病证,而有阳明病证,其既可见于阳明实热证,又可见于阳明虚热证。审阳明虚热证之脉浮大多是与芤脉相并见,这也是辨阳明虚热证的一个要点。
《伤寒内科论》:“辨脉浮而芤,其浮为阳气盛,阳气盛则气有余而生热,热则脉浮;芤为阴血虚,阴血虚则阴不足以和阳,虚则脉芤。浮芤并见,以示病为虚热。言“胃气生热’者,以暗示热因虚生。言“其阳则绝”,一为热盛失阴制,里热极也,绝即极之义;二为热极阴亏致肠道失润而呈不大便。诸证反映阴不足以和阳,虚热内生又伤阴的病理特。”
3.2阳明虚热身痒证
阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。()
本条论阳明虚热身痒证。辨阳明病证,尤其是辨阳明虚热证,其虚因阴津不足所致者,其常见病证表现是:“反无汗,其身如虫行皮中状者。”其证机是邪热迫津外泄,且因阴津不足,邪热又不得从津而外泄以郁于肌肤。如果是邪热从汗而解,则不会出现身痒。故仲景曰:“阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。”可见文中特言“反无汗”者,以揭辨证审机之关键
《伤寒贯珠集》:“阳明者津液之府也,热气人之,津为热迫,故多汗。今反无汗,其身如虫行皮中状者,气内蒸而津不从之也。非阳明久虚之故,何致是哉
阳明虚实夹杂热证
41阳明热盛津气两伤证的证治
若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(22)
本条论阳明热盛津气两伤证的证治。辨阳明热盛津气两伤证的证候是“渴欲饮水,口干舌燥。”其证机是邪热内盛灼伤阴津,耗伤正气。其治当清泻盛热,益气生津,以白虎加人参汤。
《伤寒论辨证广注》:“渴欲饮水,口干舌燥者,此热邪伤气耗液之征也,故用白虎加人参汤,以清热补气润燥。
4.2胃热津伤重证的证治
吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之;兼主微风,脉紧,头痛。(第十七19)
本条论胃热津伤重证的证治。文中以吐后为借鉴,以揭病因吐而律伤,同时也暗示病者之吐是因于胃热。审胃热津伤重证,其证候表现特征是:“渴欲得水而贪饮。”其证机是胃中邪热消灼阴津,复因吐后而暗耗阴津,津亏而不上承且求救于水;若非胃热津伤重证所致,病者则不一定出现“渴欲得水而贪饮者”,辨证是胃热津伤重证;其治以文蛤汤,清胃止渴,并宜畅脾胃气机,使脾胃能够生化明律。
本条的另一辨证精神是,揭示本条所辨并不局限在胃热津伤重证,更有辨胃热津伤重证与太阳伤寒证相兼者。于此又兼论文蛤汤不仅可以治疗胃热津伤重证,而且也是治疗胃热津伤重证与太阳伤寒证相兼病证较为理想的有效方。
《金匮发微》:“吐后渴欲得水而贪饮,似与前证吐而渴欲饮水者无别。何以前证用茯苓泽泻汤,此证独宜文蛤汤,此不可以不辨也。盖吐而渴欲饮水,为随吐随渴,随饮随吐,水气溜胃之上口而里无热之证。吐后渴欲得水而贪饮,为吐后之渴,水气
出上而里有热之证。惟其无里热,故但疏阳气通小便,使水自下焦泄之。惟其有里热,故上发汗而下泄热,使水气从上下二焦分泄之,夫各有所当也。”
解表散邪,清胃止渴。
文蛤汤
文蛤五两(15g)麻黄三两(9g)甘草三两(9g)生姜三两(9g)石膏五两(15g)杏仁五十个(8.5g)大枣十二枚上七味,以水六升,煮取二升。温服一升,汗出即愈。
方中文蛤清泻胃中邪热。麻黄解表散营卫之风寒与文始相用,即治里又治表,以达表里双治。石膏清泻邪热,生津止渴,与文蛤相用,以增清泄胃热。生姜宣散和胃,与麻黄相伍,有表证则解表散风寒,有里证则和胃散邪调气机;与文蛤、石膏相用,使清热之品得辛温之性,清热之中而发之,温通之中而畅达气机。杏仁降逆,既与麻黄、生姜相用,一宣一散,解外以理肺,使邪外达;又与文蛤、石膏相用,以降泄邪热。甘草、大枣益气,并调和药性,使解外之品以散邪,使治里之品以愈疾,进而使诸药相用,以达治表燮里之效用。
文蛤汤专用于胃热证者,其用麻黄、杏仁旨在宣降气机,升中有降,降中有升,升降相因以合中焦气机升降之特性也。
随证加减用药:若口渴明显者,加知母、麦冬,以生津止渴;若胃热明显者,加黄连、黄芩,以清泻胃热:若腹胀者,加厚朴荚菔子,以行气消胀;若恶寒明显者,加桂枝,以散寒温中,等。
张路玉《张氏医通》:“故用麻黄杏仁,开发理。甘草姜枣,调和营卫。石膏解利郁热。文蛤直入少阴,散水止渴,为太阳少阴二经散邪涤饮之圣药。故又主微风、脉紧、头痛之疾。”
本方具有解表散邪、清胃止渴作用,主治胃热津伤营卫不和证,可以治疗肠胃型感冒、急、慢性肠胃炎、过敏性皮肤疾患等病证而见上述证机者
4.3阳明阴虚有热水气证
43.1阳明阴虚有热水气证的证治
若脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。()(第十三13)
本条论阳明有热津伤水气证的证治。辨阳明有热津伤水气证的主要特征是:“脉浮,发热,渴欲饮水,小便不利。其审证要点是渴欲饮水而不多,其证机是邪热内扰,灼伤阴津,逆乱气机,水气内停;其治以猪苓汤,育阴清热利水。本条所论阳明津伤有热水气证颇似表里兼证,即表有太阳病,里有下焦水气证,辨证时一定要抓住审证要点,重视鉴别诊断,以法而用方。
《伤寒来苏集》:“连用五“若”字,见仲景设法御病之详,栀子豉汤所不及者,白虎汤继之;白虎汤不及者,猪苓汤继之,此阳明起手三法。所以然者,总为胃家惜津液,既不肯令胃燥,亦不肯令水浸于胃。”
育阴清热利水。
猪苓汤
猪苓去皮茯苓泽泻阿胶滑石碎,各一两(3g)
上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓。内阿胶烊消。温服七升。日三服。
方中猪苓入肾,善利肾中水气,使水气从小便而去。阿胶甘咸,养血而滋阴,育阴而润燥,与猪苓相用,滋阴而不助水气,利水气而不伤阴,使阴得滋,水气去。泽泻甘寒,泄热而利水,渗湿使水气去,与猪苓相用,以增泻热利水。茯苓健脾益气,利水渗湿,使水有所制而不得泛溢,与猪苓相用,利水之中不伤气。滑石甘寒,利水而清热,善治水气有热证。诸药相伍,清热不寒凝,利水不伤阴,育阴不敛水,善疗阴虚有热水气证。
随证加减用药:若血淋者,加白茅根、大蓟、茜草,以凉血止血;若结石者。加金钱草、海金砂,以利水通淋化石;若小便热涩
刺痛者,加栀子、木通,以清热利湿止痛,等。
《金镜内台方议》:“故用猪苓为君,茯苓为臣,轻淡之味,而理虚烦行水道。泽泻为佐,而泄伏水。阿胶、滑石为使,镇下而利水道者也。”
《伤寒论条辨》:“猪苓、茯苓从阳而淡渗。阿胶、滑石,滑以滋润。泽泻咸寒,走肾以行水,水行则热泄,滋润则渴除。”
本方具有育阴清热利水作用,主治阴虚有热水气证,可以治疗慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾盂肾炎、肾功能衰竭、肾积水、泌尿系感染、肝硬化、流行性出血热伴有少尿期、心源性水肿、慢性胃炎、慢性肠炎、继发性口眼于燥综合症等病证而见上述证机者。
4.3.2猪苓汤治禁
阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。()
本条论猪苓汤治禁。文中言:“阳明病,汗出多而渴者”,以揭示:“汗出多而渴者”,其既是猪苓汤主治病证的一个主要症状,也是猪苓汤主治病证的一个禁忌症状。仲景如此论述的目的是什么?其目的就是指出,辨任何病证表现都不能局限在某一症状方面,而应当抓住病变证机所在,只有全面辨证,知此知彼才能辨清病变本质所在,才能不为类似病证所迷惑。
文中辨“汗出多而渴”,若其证机是阳明有热水气津伤证,其治以猪苓汤,即可达到预期治疗目的;若其证机是阳明热盛津伤证,则不可以猪苓汤,用之则更伤其阴津。对此如何辨清病变证机所在?辨证若是阳明有热水气津伤证,虽口渴但不欲多饮水,其热势不高;而阳明热盛津伤证,其口渴饮水量多而不解渴,热势较高。
本条辨证精神揭示:辨病者的具体症状,必须抓住病变证机所在,不可被类似证机所迷惑,从而点明审证求机的重要性。
《伤寒论辨证广注》:“此承上文而言猪苓汤之禁。渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤证也。然其证汗必不多,若汗出多,虽小便不利,不可与猪苓汤。何也?汗出既多,则胃中水液外输,随饮随燥,津液少,以故作渴,便用猪苓汤以利小便,是重亡其津液,故示诫之。”
4.3.3阳明热结津亏证的证治
阳明病,自汗出,若发汗,小便自利,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通
之;若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。()
本条论大肠津亏热结证及大肠津亏燥热证和大肠津亏燥热内结证的证治。本条辨证精神主要有二,其一,辨阳明热证有类似太阳病证,因阳明热证本有汗出,复加误用发汗的方法治疗,则汗出更多,极易损伤津液,以此形成阳明热结津亏证。其暗示辨阳明热证与太阳病证相兼,在治疗太阳病时,若用汗法不当,则会加重阳明热结津亏证。
无论何种病情,文中辨证均以汗后伤津为借鉴,进而论述阳明热结津亏证。文中言“若发汗,小便自利者”,以揭阳明热证,其邪热极易损伤津液或偏渗膀胱,以此而暗示阴津损伤之阳明热结津亏证的主要原因之一,其病理特征不同于单一的热结证。
一辨大肠津亏热结证。其证候表现有大便干硬,欲大便而不得,口舌干燥,小便少,头晕目眩,面色不荣,肌肤枯燥,或腹痛,或腹胀,舌红,苔薄黄或少,脉细数。其证机是邪热与肠中柏相结,津液被邪热所消灼;其治以蜜煎导,润肠通便。
二辨大肠津亏燥热正。其证候表现有不大便,或欲大便而不得,小便少,心烦,急躁,身热,或腹胀,口干,舌燥,舌红少津,脉虚或细。其证机是肠中津液被邪热所消灼,燥热因扰大肠传导变化功能;其治以大猪胆汁方。
三辨大肠津亏燥热内结证。其证候表现有不大便,欲大便不行,心烦,身热,面色不荣,口干,烦躁,或腹满,或腹痛,舌红少津,脉虚。其证机是大肠津液被燥热所消灼,燥热与肠中糟粕相搏,浊气壅滞;其治以土瓜根汁方。
本条辨证,不仅为辨阳明热结津亏证提供了理论依据,为论治提供了治疗方药,而且也为治疗阳明热结津亏证提供了有益的外用治疗方法。
《医宗金鉴》:“阳明病,自汗出,或发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽大便硬,而无满痛之苦.不可攻之。当待津液还胃,自欲大便,燥屎已近直肠,难出肛门之时、则用蜜煎润
窍滋燥,导而利之。或土瓜根宣气通燥,或猪胆汁清热润燥,皆可为引导法,择而用之可也。”
润肠通便。
蜜煎导食蜜七合(50m)上一味,于铜器内,微火煎,当须凝如饴状,搅之勿令焦著欲可丸,并手捻作挺,令头锐,大如指,长二寸许,当热时急作,冷则硬,以内谷道中,以手急抱,欲大便时乃去之。
方中食蜜甘平,清肠胃之热,益脾胃而生津,润燥而通便,甘缓而去急,对大肠津亏热结证尤为适宜。随证加减用药:若气虚者,加人参、海参;若血虚者,加当归、熟地;若津亏者,加麻子仁、杏仁;若气滞者,加枳实、厚朴,等。
《绛雪园古方选注》:“蜜煎外导者,胃无实邪,津液枯涸,气道结塞,燥屎不下,乃用蜜煎导之。”
《医宗金鉴》:“则用蜜煎润窍滋燥,导而利之。”
本方具有润肠通便功效,主治津亏燥结证机,可以治疗习惯性便秘、老年人便秘、产后便秘、出血引起的便秘、痔疮等病证而见上述证机者。
蜜煎导具有降压作用,扩张冠状动脉作用,降血糖作用,促进创伤愈合作用,解毒作用,抑菌作用。
清热润燥,滋肠通便。
土瓜根汁方土瓜根二十两(60g)(编者注:剂量乃编者所加,仲景方无剂
上一味,以水四升,煮取二升,去滓。本方之用有二法:温服一升,分二服。又纳灌肛门内,急抱,欲大便时乃去之。(编者注:用法乃编者所加,仲景方无用法。)
方中土瓜根苦寒,质润而富汁液,寒以清热生津,生津之力专,苦以泻下除热结,润肠之力强,善于治疗大肠津亏燥热内结证。
随证加减用药:若津亏明显者,加郁李仁、松子仁;若血瘀者,加桃仁、当归;若肾虚者,加肉苁蓉、牛膝;若腹胀者,加莱菔子,等。
邹澍《本经疏证》:“土瓜根之治,大率皆似通实不通之候,阳明津液内竭,大便不通之不容下者,宜此导之。”清润导便。
大猪胆汁方猪胆一枚又大猪胆汁一枚,泻汁,和少许法醋,以灌谷道内,如一食顷,当大便出宿食恶物,甚效。
方中猪胆汁苦寒而清热,育阴而润燥,生津而滋肠,非但导去有形之结类,更能涤尽无形之热,还能清润肠道而生津。醋之酸,酸以生津,酸以泄热,与猪胆汁相用,则倍增清热泻生津滋肠随证加减用药:若津亏者,加麦冬、生地;若心烦者,加栀子、竹叶;若大便干结者,加大黄、枳实,等。
《舒氏伤寒集注》:“猪胆汁寒胜热,滑润燥、苦能降,酸善人,故能引人大肠而通泄,津枯者,宜蜜导;热盛者,宜胆导。”
黄坤载《长沙药解》:“猪胆汁合醋,清大肠而润燥也。”
猪胆汁方具有镇咳作用,平喘作用,祛额作用,抗炎作用,抗过敏作用,抗休克作用,抗惊厥作用,解除痉挛作用,抑制呼吸中枢作用、对肠平滑肌(小剂量)呈兴奋作用,(大
阳明寒证
1.阳明买寒证
1.1阳明寒实证主证
阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳,不呕,手足不厥者,头不病。()
本条论阳明寒证的基本脉证。其基本脉证是:“反无汗而小便不利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛。”其证机是寒邪侵袭阳明,胃中浊气不得通降而上逆,阳气内郁而不得温煦。对此文中明确指出,辨阳明寒证不同于阳明热证,阳明热证在多数情况下有汗出,而阳明寒证在多数情况下是无汗。同时又指出阳明寒证表现的或然证,如阳明寒证若上攻于头则有头痛,若寒气不上攻,病者则无寒气上攻之病证。
本条辨证精神重点指出,辨证一定要因人而宜,不可拘于某些症状表现,而当因证机而辨,方可辨清病变主要矛盾方面。
《伤寒内科论》:“辨阳明实寒证,其寒邪居于阳明,致中阳受寒困,寒则凝,非如热迫所致,故无汗;寒在阳明,中阳为遏而未致虚,尚能气化布津,故小便利;寒在阳明,致胃气不降而上逆则呕;寒邪及肺,其气上逆则咳;寒邪阻遏阳气外达则手足厥冷;上犯清阳则头痛。诸证反映阳明受寒,阳气受抑而不伸展的病理特征。若病为阳明实寒轻证,其头痛,呕,咳,手足厥冷证则不一定尽现。”
1.2阳明实寒证主脉
其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移,脉数弦者,当下其寒;脉紧大而迟者,必心下坚;脉大而紧者,阳中有明,可下之。(第十20)
本条论阳明实寒证主脉的基本特征。其一,论阳明寒证主脉。指出脉数不一定都是热证,而有寒证。同时指出寒证脉数的特点,即“其脉数而紧乃弦,状如弓弦,按之不移。”以揭辨寒证脉数的具体特征,其证机是寒气凝结,脉气为寒气所凝,经气不利,血气不和,脉气失和。其二,辨寒气搏结在心下的病证表现,如“必心下坚”,其脉大主正气与邪气相争,脉迟主寒气内结,脉紧主寒气郁遏气血,经气不利,脉紧大迟并见,主寒气凝结心下证。其三,论阳明寒结证。其证机是寒气阻结而不通,其治可攻下寒气,从而指出阳明病无论是寒证,还是热证,其证机只要是阻结而不通,其治当用攻下的方法,但在具体应用时有寒下和温下之不同
理解“阳中有阴”,“阳”当指腑,乃与脏相对而言;“阴”当指寒。“阳中有阴”即肠胃腑中有寒邪所致病证。
《金匮要略心典》:“脉数为阳,紧弦为阴,阴阳参见,是寒热交至也。然就寒疝言,则数反从弦,故其数为阴凝于阳之数,非阳气生热之数也。如就风疟而言,则弦反从数,故其弦为风从热发之弦,而非阴气生寒之弦者,与此适相发明也。故日脉数弦者、当下其寒;紧而迟,大而紧亦然。大虽阳脉,不得为热,正以形其阴之实也。故曰阳中有阴,可下之。
1.3阳明寒结证的证治
攻逐寒积,通达腑气。
三物备急丸(杂疗方)
大黄干姜巴豆各等分
上皆须精新,多少随意。先捣大黄、干姜,下筛为散:别研巴豆,如脂,内散中,合捣千杵。即尔用之为散亦好,下蜜为丸,蜜
器贮之,莫令歇气。若中恶客忤,心腹胀满刺痛,口噤气急,停尸卒死者,以暖水、苦酒服大豆许三枚,老小量之,扶头起,令得下喉,须臾未醒,更与三枚,腹中鸣转,得吐利便愈。若口已噤,可先和成汁,倾口中令从齿间得入至良。
大肠寒结重证或寒气博中证:卒然院腹胀满疼痛,痛如针刺,口噤不开,面青气急,大便不通,小便清白,或绕脐痛,或院腹恶寒特甚,或手足不温,舌淡,苔薄白或白腻,脉沉紧
方中巴豆辛热,性情峻猛,驱逐肠中或脾胃中寒气,并荡涤肠胃秽浊积物,通达气机,使寒气从下而去。干姜辛温,温暖中气,驱散寒气,与巴豆相用,倍增温中散寒,并助脾胃之气升清降浊,通畅气机,以使脾能运化,胃主受纳。大黄推陈致新,荡涤肠胃,洁净腑气,与巴豆、干姜相用,取其用而不取其性,大黄之寒监制巴豆、干姜温热而不太过,免于损伤正气,更能引阳药入阴以散寒。诸药相伍,大热攻寒而不燥化,寒籍热制而不益寒,热逐寒而不为格拒,寒引热而达散寒通便止痛之效。
随证加减用药:若腹痛者、加细辛、乳香;若气虚者,加人参、白术;若胸闷者,加木香、香附,等。
本方具有攻逐寒积、通达腑气作用,主治寒气内结阻结不通证,可以治疗肠梗阻、慢性阑尾炎或脓肿、慢性盆腔炎、急性胰腺炎、附件炎,以及食物中毒等病证而见上述证机者。
三物备急丸具有加强肠胃蠕动、增强肠管收缩作用,抗炎作用,解除痉孪作用等。
2.阳明虚寒证
2.1阳明虚寒胃反证
2.1.1阳明虚寒胃反证主证证机
脉弦者,虛也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名日虚。(第十七3)
本条论脾胃虚寒夹饮证的基本脉证。其审证要点是“脉弦者,虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。”其证机是中气虚弱,脾不得运化水谷,胃不得腐熟水谷,浊气壅滞而上逆。以此而辨为阳明虚寒胃反证。所谓调脾胃虚寒夹饮证的基本脉证,就是在科学分析和科学抽象的基础上建立起来的对具体病例的近似反应,不是辨具体的脾胃虚寒夹饮证,但对辨具体的脾胃虚寒夹饮证起到纲领性指导作用。
辨“寒在于上”,以揭虚寒在胃之不纳不运;“医反下之”,以揭误认为病变证机在下是热而用下,下之则寒气更盛,寒气凝结而脉弦。
本条辨证同时还指出,脾胃虚寒夹饮证在其病变过程中,时有不大便,其治当用温脾暖胃化饮的方法,而不当用下法。若用下法治疗,则易加剧里虚,故文中特曰:“名曰虚。”
辨具体的脾胃虚寒夹饮证,病人不一定具有脾胃虚寒夹饮证基本脉证的所有病证表现,只要具备脾胃虚寒夹饮证基本脉证证机即可,且不可认为病人一定要具备脾胃虚寒夹饮证基本脉证而限定辨证视野。因此运用脾胃虚寒夹饮证基本脉证指导临床必须做到贯在灵活应用,且不可死板教条。
《金匮要略直解》:“经曰:数为虚,数为寒,胃中阳微而为虚冷,是以不纳谷也。弦为减,阴脉也,阳虚则明胜,胃中真阳已亏,不能消磨水谷,是以朝食而喜吐,变为胃反,此证乃寒在于上,法当温之,反下之,复损胃中之阳,阴寒独盛,故脉弦也
2.12阳明虚寒胃反证主脉及证机
寸口脉微而数,微则无气,无气则苦虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。(第十七4)
本条论阳明虚寒胃反证主脉及证机。其主要证机是:“寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足。”即知中焦脾胃虚弱,生化气血不足,不能滋养营卫,心主血司营,肺
主气司卫,心肺居于胸中,气血虚弱影响营卫,营卫不能固护胸中,则有胸中冷。由此而知,辨中焦脾胃虚寒证在其病变过程中则有胸中冷症状,提示辨胸中冷症状可从脾胃虚寒证辨治,则能达到预期治疗目的。
本条辨证主要揭示有二,其一,揭示辨识症状一定要审证求机;其二,揭示阳明虚寒胃反证的主证及主脉。
本条所论脉数主虚寒,上条(即第十20)
所论脉数主实寒,仔细审辨脉数主证,实寒证者其脉数而紧;而虚寒证者其脉数而微,是其不同。不过,在临床中,脉数主虚寒证者较主实寒证者为多,但对脉数主实寒证者不可不知。
《金匮要略心典》:“此因数为客热,而推言脉数而数者为无力,而非有热也。气者营之主,故无气则营虚;营者血之源,故营虚则血不足;营卫俱虚,则胸中之积而为正气者少矣,故胸中冷。
2.1.3阳明虚寒胃反证证机及预后
跌阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。(第十七5)
本条沦阳明虚寒胃反证的证候特征及其脉象特点。文中明确指出,脉浮是胃气虚弱,脉涩是脾寒凝结,胃虚则不能受纳,脾寒则不能运化,不纳不运则饮食宿积留结。其审证要点是“朝食暮吐,暮食朝吐。”并指出其证机是:“宿谷不化”。病至于此,理当脉证合参,若其脉紧而涩,大多难于治疗,正如文中所宫:“脉紧而涩,其病难治。”本文辨证精神主要揭示,病证复杂,如何把握病情,怎样识别证机,对此若能仔细辨脉则对审阳明虚寒胃反证证机及预后具有重要指导意义。
《金匮悬解》:“趺阳者,阳明胃气之所变现也。……阳明胃气,以下行为顺,脉不应见浮紧,浮则胃气之虚而不降也。胃虚而上逆,则脾虚而下陷,陷则脾伤,不能磨化水谷,故朝
食暮吐,幕食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。”
22阳明虚寒呕吐证
2.2.1阳明虚寒呕吐证的证治
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。()
本条论阳明胃虚寒证的证治。辨阳明胃虚寒证常见证候有食谷欲呕,胃脘冷痛或胀满,呕吐清水,或胃脘嘈杂,舌淡,苍薄白,脉沉弱。其审证要点是“食谷欲呕”,其证机是胃气虚弱,寒气内生或外袭,胃气降浊被寒气所遇而上逆;其治以吴茱萸汤,温胃降逆。
仲景同时指出:辨“食谷欲呕”病证,其证机未必尽属于阳明胃虚寒,而有属于上焦热证者,其证机是上焦有热,导致阳明胃气不降而上逆,其治当清上焦之热,用方可参栀子豉汤与竹叶石膏汤加减。
《伤寒贯珠集》:“食谷欲呕,有中焦与上焦之别,盖中焦多虚寒,而上焦多火逆也。阳明中虚,客寒乘之,食谷则呕,故宜吴茱萸汤,以益虚而温胃。若得汤反剧,则仍是上焦火逆之病,宜清降而不宜温养者矣。仲景于疑似之间,细心推测如此。
温肝暖胃,散寒降逆。
吴莱萸汤
吴茱萸洗,一升(24g)人参三两(9g)生姜切,六两(18g)大枣壁,十二枚上四味,以水七升,煮取二升,去滓。温服七合、日三股。
方中吴茱萸温肝散寒降逆,暖胃通阳止呕,善疗肝胃寒气上逆证。生姜温胃散寒,降逆止呕,与吴莱英相用、温暖肝胃,助阳通阳,降浊散寒。人参大补中气,和胃益脾,补益气血,滋养肝胃。大枣益气和中,与吴茱萸相用,温阳以补阳:与生姜相用,降逆散寒而和中气;与人参相用、倍增补益肝胃,扶正驱邪,并调和诸药。诸药相伍,虚阳得补,阴寒得去,升降相合,呕
痛悉除。
随证加减用药:若呕吐明显者,加半夏、陈皮;若头痛明显者,加蔓荆子、白芷;若泄泻明显者,加山药、茯苓,等。
预览时标签不可点