患者男性，28岁。
主诉：寒战、发热3天，呕吐伴腹痛2天。
现病史：3天前无明显诱因出现脐周和肩背部瘙痒，不伴腹痛、腹胀、呕吐等症状，后出现寒战、发热，不伴胸闷、胸痛、头晕、乏力等，自测体温最高38.7℃，医院，症状无改善，夜间出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴脐周疼痛、腹胀，气紧、胸闷、咳嗽，咳黄色粘稠痰液，不敢深呼吸，咳嗽时上腹痛、呕吐明显，无皮疹。精神、胃纳、睡眠、体力差，大便量少，小便正常。
既往史：平素身体健康，无传染病史，无药物过敏史。无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟史，有饮酒史，3d/周～4d/周，约-mL/天。否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
查体：T37.5℃，P90次/分，R30次/分，Bp/85mmHg，营养良好，急性面容，表情痛苦，平车送入，半卧位，高流量面罩吸氧，指端氧饱和度88%，神志清楚，鼻翼无扇动，留置鼻胃管，口唇发绀，呼吸运动增强，呼吸不规整，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊浊音，双肺呼吸音粗、异常支气管肺泡呼吸音，双侧肺未闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部肌肉紧张，有压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阳性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音减弱，3次/分。神经系统（-）。
辅助检查：
血常规：WBC16.77×/L，LYM0.74×/L，NEU15.23×/L，PLT×/L；
尿常规：尿胆红素(试带法初筛)BIL阳性(1+)，尿酮体(试带法初筛)KET阳性(2+)，尿细菌(仪器定量)BACT.90/μL；
粪常规：隐血试验(HGB免疫法)OB阳性(+)，隐血试验(转铁蛋白)TFOB阳性(+)；
自然痰：细菌镜检结果：WBC25/LP，上皮细胞10/LP，查到少量G+球菌、G-球菌、G-杆菌；未找到抗酸杆菌，真菌；
痰培养：无真菌生长，正常菌群。
动脉血气：pH7.，PO27.51kpa，PCO24.88kpa，O2SAT90%；
Pro-BNP.90pg/mL；
心梗三项：cTnI0.ng/mL，MYO、CK-MB均（-）；
凝血四项+D-二聚体：PT16.1s，F1B4.58g/L，D-dimer0.83mg/L；
炎症二项：CRP69.59mg/L，PCT1.ng/ml；
胰腺炎二项：AMY9.0U/L，Lipase8U/L；
肝功：ALTU/L，AST28U/L，TBIL78.0umol/L，DBIL66.9umol/L，ALB42.8g/L，AFU42.3U/L，ALPU/L，γ-GTU/L；ESR10mm/1h；
肾功能：TCO.3mmol/L；
血糖：GLU6.50mmol/L；
血脂四项：HDL-C0.92mmol/L，TG2.54mmol/L；
-nCoVN基因、-nCoVORF1a/b基因均阴性（-）；
肺炎四项：MP-IgM阳性，MP-IgG阳性；
呼吸道感染病原体IgM9项：MP_IgM阳性(+)，LP_IgM、COX_IgM、CP_IgM、ADV_IgM、RSV_IgM、IFA_IgM、IFB_IgM、PIVS_IgM均阴性(-)；
真菌D-葡聚糖（1-3）-β-D：66.2pg/mL；
术前四项（HIV_Ab、HBsAg_C、抗-HCV、抗-TP）、消化道肿瘤标记物（CA-、CA-、CA-、CEA、AFP）、心肌酶、肾功、电解质、糖化血红蛋白、小而密低密度脂蛋白均未见明显异常。
（入院第1天）CT肝胆胰脾增强扫描(上腹)+胸部平扫（图1）：1.胆囊壁明显增厚并周围液性渗出，考虑急性胆囊炎；腹膜炎；2.胰头部周围少量渗出，不除外胰腺炎可能，请结合临床；3.肝脏密度明显减低，考虑肝功能损害可能；4.双侧少量胸腔积液；5.双肺弥漫多发斑片状密度增高影，部分实变，考虑感染性病变，建议治疗后复查；6.心影增大，肺动脉主干稍增宽，请结合临床。心脏彩超（-）。
入院诊断：1.急性胆囊炎；2.重症肺炎；3.急性呼吸衰竭；4.急性腹膜炎；5.急性胰腺炎(？)。
（图1）CT增强扫描(上腹)+胸部平扫（入院第1天）
美罗培南+替考拉宁+阿奇霉素抗感染、护肝、护胃、利胆、补液、营养、经鼻导管高流量呼吸辅助湿化仪（氧浓度70%，流速45升/分，指端血氧饱和度99%）治疗3天，腹部症状、呼吸衰竭缓解，病情明显好转（立竿见影！），对比床边胸片（图2-3）好转，改为中流量鼻导管吸氧（5L/min），指端血氧饱和度99%，改为头孢哌酮他唑巴坦+阿奇霉素继续抗感染治疗7天，复查胸部CT（图4）基本恢复正常，肺炎衣原体(CP-DNA)+肺炎支原体(MP-DNA)阴性(-)。治愈出院。
出院诊断：1.Ⅰ型呼吸衰竭；2.支原体肺炎（成人重症）；3.急性胆囊炎；4.急性腹膜炎；5.急性胰腺炎（？）；6、肝功能异常；7、胸腔积液（右）；8、脂肪肝；9、高脂血症。
（图2）（入院第2天）胸部正位片：1.两肺炎症，部分实变，建议治疗后复查；2.考虑右侧少量胸腔积液；3.心影增大，性质待定，请结合临床其他检查；4.右侧深静脉插管头端位于上腔静脉区。
（图3）（入院第4天）胸部正位片：1.两肺炎症，较前好转；2.考虑右侧少量胸腔积液；3.心影增大，性质待定，请结合临床其他检查；4.右侧深静脉插管头端位于上腔静脉区。
（图4）（入院第11天）复查胸部+上腹部CT平扫（好转超预期！）
——年轻就是一种资本！
主要相关检查及动态变化见（图5-24）
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讨论
临床上，肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎衣原体、立克次体等其他非典型病原体引起的肺炎统称为“原发性非典型肺炎”。肺炎支原体肺炎（MMP）广泛存在于全球范围内，多为散发病例，约3~6年发生一次地区性流行，流行时间可长达1年，容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境集中发病，儿童及青少年最多见。肺炎支原体肺炎（MMP）约占社区获得性肺炎（CAP）的12%，在所有非典型病原体感染导致的CAP中所占的比例超过了50%。成人散发性支原体肺炎发病率为4%~8%，流行期间可升高至20%~40%。支原体感染的临床表现缺乏特异性，多数患者发病初期临床表现类似于普通呼吸道感染，很少伴有大量气道脓性分泌物或颈部浅表淋巴结肿大。支原体感染严重程度与治病菌数量及机体抵抗力密切相关，常见临床表现为干咳、发热、肌痛、头痛及胃肠道症状，单纯支原体感染患者肺部体征几乎正常，支原体感染波及其他系统、器官者会出现其他异常体征。如神经系统、心血管系统、消化系统、泌尿系统、皮肤、血液系统等。关于支原体感染所致消化系统受累的研究报道较多，消化系统受累常见表现包括食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能损伤及胰腺炎等。钟华等通过对例以肺外表现为首发症状的支原体感染患儿进行分析发现，支原体感染肺外表现以消化系统受累最多见，约占42.99%。KIM等进行的一项研究共纳入了例支原体感染患儿，结果发现80例(占7.7%)患儿出现血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高，但经抗感染治疗后均恢复正常，提示支原体感染所致肝功能损伤临床转归较好，分析支原体感染所致早发性肝功能损伤可能与支原体直接侵袭及损伤肝细胞有关，而支原体感染所致晚发性肝功能损伤则可能由免疫反应及血管闭塞或损伤导致。支原体感染所致皮肤受累主要涉及体表皮肤、口咽部黏膜、眼部及泌尿生殖道黏膜等，临床表现为多形性红斑、红色斑丘疹、荨麻疹、猩红热样皮疹、紫癜等。Stevens-Johnson综合征(SJS)是最常见的支原体感染所致严重皮肤病表现[1]。
肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的一个重要特点。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段状分布或双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影。胸腔积液少见。与普通细菌性肺炎通常表现为下肺单一的实变影或片状浸润影相比，支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2~3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4~6周才能完全吸收。以上可供医生与细菌性肺炎鉴别时参考[2]。
马风荣,刘春红,袁慧书为探讨支原体抗体阳性患者的HRCT表现，回顾性医院经血清学证实的50例支原体抗体阳性且HRCT阳性患者的临床及影像学资料。结果:①50例中，男17例(34%)，女33例(66%)；女性发病率明显高于男性。②病变分布于双侧肺多叶15例；单侧肺35例，其中右侧肺23例，左侧肺12例；发生于下叶30例；右侧发病率明显多于左侧，且下叶发病率高于其他叶段。③磨玻璃样密度灶40例，占80%；支气管壁增厚41例，占82%；树芽征12例，占24%；腺泡结节21例，占42%；实变31例，占62%；胸腔积液4例，占8%；淋巴结肿大1例，占2%。结论：成人支原体肺炎女性发病率高于男性，右肺发病多于左肺，且双肺下叶受累多见，其HRCT特征性表现可帮助临床医师诊断[3]。
该患者青年男性，寒战、发热3天，呕吐伴腹痛2天起病，起病前脐周和肩背部瘙痒，可疑皮肤受累，咳嗽，很快进入Ⅰ型呼吸衰竭；一过性胆囊炎、腹膜炎、肝功能异常；炎症指标升高，MP-IgM阳性，MP-IgG阳性；胸部CT显示双肺弥漫多发斑片状密度增高影，部分实变，双侧少量胸腔积液，心影增大；肺部阳性体征少，而肺部影像学表现及消化道症状明显，入院时病情危重，予美罗培南+替考拉宁+阿奇霉素抗感染治疗3天，腹部症状、呼吸衰竭缓解，病情明显好转（立竿见影！），考虑到合并腹腔感染，尤其是胆囊炎，改为头孢哌酮他唑巴坦+阿奇霉素继续抗感染治疗7天，复查胸部+上腹部CT明显好转，抗感染治疗效果显著，均符合成人支原体肺炎。
参考文献
[1]朱祥.肺炎支原体感染的研究进展.实用心脑肺血管病杂志,0,28(2):-.
[2]中华医学会呼吸病学分会感染学组.成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识.中华结核和呼吸杂志,,33(9):-.
[3]马风荣,刘春红,袁慧书.成人支原体肺炎的CT表现.中国中西医结合影像学杂志,,16(2):-.